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（1山西省古县旧县中心卫生院山西古县042400）
（2山西省古县人民医院山西古县042400）
【中图分类号】R63【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）07-0055-02
【摘要】目的总结上肢皮瓣在急诊手外伤修复中应用39例。方法根据手损伤部位不同，应用五大类上肢皮瓣修复缺损：其中指动脉掌侧皮瓣6例，尺动脉腕上皮支皮瓣9例，示指背侧顺行岛状皮瓣合并环指桡侧指动脉顺行皮瓣8例，示指背侧岛状皮瓣修复10例，前臂以桡动脉为蒂的逆行岛状皮瓣6例。结果皮瓣全部成活，手功能恢复满意。结论上肢皮瓣修复手部皮肤软组织缺损能最大限度恢复手的功能和外形，临床效果较好，成活率高，宜在基层医院开展。
【关键词】手外伤上肢皮瓣急诊修复
在工作生活中，手部受伤相当常见，由于手部的损伤除皮肤缺损外，通常都伴有血管神经、骨、关节、肌腱的外露或者缺损，处理不当就会影响手部的功能，给患者带来精神上和肉体上的痛苦。而应用上肢皮瓣进行修复，可获得较好的临床效果。自2003年起，笔者应用上肢皮瓣行急诊修复外伤所致手部软组织缺损39例，术后皮瓣全部成活，临床效果满意。
一、资料
本组39例，男28例，女11例，年龄14-58岁。损伤原因：挤压伤7例．压砸性伤9例，爆炸伤8例。撕脱伤15例，其中,2个手指完全撕脱伤3例，不完全撕脱伤2例,3个手指不完全撕脱伤1例合并手背皮肤损伤3例。手掌皮肤损伤1例，肌腱指骨部分外露或损伤18例。受伤时间最短1h，最长8h。
二、治疗方法
根据手部皮肤缺损的部位，选择了5种不同类型的上肢皮瓣修复手部组织缺损。
（一）指腹指端皮肤缺损：应用指动脉掌侧皮瓣，本组共6例。该皮瓣切口位于手指两侧正巾，将切口远端与指端创面相连，皮瓣长度根据创伤面积及部位而定，皮瓣切取时应注意将两侧指掌侧同有血管神经包含在皮瓣内，切勿损伤。此法保证指腹指端的饱满、耐磨、使患者感觉良好。
（二）手指掌侧近、中节皮肤缺损：应用尺动脉腕上皮支皮瓣修复，本组共9例，沿豌豆骨与肱骨内上髁连线两侧设计皮瓣，豌豆骨近侧4cm为尺动脉腕上皮支分出点．先切开皮瓣桡侧切口，深筋膜下分离确定皮支人皮点后，再完整切取皮瓣，尽量保留皮瓣内的浅静脉，需要重建感觉时可同时游离切断尺神经手背支，供区直接缝合。
（三）套状皮肤缺损：应用示指背侧顺行岛状皮瓣修复其指背皮肤缺损，同时应用环指桡侧指动脉顺行皮瓣修复指腹创面；本组共8例。切取皮瓣蒂时要尽量多的连带血管两侧筋膜，以防损伤血管，影响皮瓣血运。以第二掌骨桡侧缘为纵轴作一“S”形切口，并做一皮下隧道，将皮瓣从皮下隧道拉出到创面去，沿切口方向切开浅筋膜，缝合岛状皮瓣覆盖创面，示指近节背侧的皮瓣供区创面植被断层皮片修复，皮片上用碎纱加压[1]。
（四）虎口皮肤缺损：应用示指背侧岛状皮瓣修复。如损伤严重，缺损面积较大则选择前臂骨问背侧动脉逆行岛状皮瓣修复。本组应用带第一掌背动脉旋转皮瓣修复7例，骨间背动脉逆行岛状皮瓣修复3例。此皮瓣的骨间背侧动脉走行于前臂背侧深浅两肌层之间，末端在腕上与骨间掌侧动脉穿支相吻合。根据受区大小和旋转到受区的距离，从而设汁皮瓣蒂长度和皮瓣面积，术中切勿损伤血管吻合支以及骨间背侧神经。
（五）手掌背部皮肤软组织缺损，应用前臂以桡动脉为蒂的逆行岛状皮瓣修复创面，修复创面面积最大13cm×9cm。本组修复6例。该皮瓣以肘窝中点下方2.5cm(3cm处至腕横纹与桡动脉搏动处的交点为轴心，轴心点为腕部桡动脉搏动处)根据据受区的面积、形态设计皮瓣，皮瓣较受区面积、形状增加1cm左右先从皮瓣蒂部开始做切口，显露桡动脉、静脉，并注意保护，皮瓣旋转轴至创面最远端距离为1.5cm，让皮瓣逆行旋转后血管蒂无张力，并且应在肌膜下分离，防止损伤桡动脉发出的细小皮支，待皮瓣切取后和受区直接缝合。
三、结果
39例上肢皮瓣全部成活，2例岛状皮瓣边缘小部分表皮坏死，经换药后逐渐愈合，1例因皮瓣边缘瘢痕部分挛缩需行松解术。其余皮瓣全部成活良好。术后随访3个月-2年。手指的外观和功能恢复良好。全部患者掌指关节功能基本恢复，深感觉恢复，痛温觉较差，尤其皮瓣部分感觉较差。
四、讨论
(一)急诊修复的重要性
手部外伤不仅有皮肤缺损，而且常伴有神经血管、肌腱损伤以及关节和骨的外露等。急诊修复能及早地恢复手部正常形态，非常有利于功能的恢复。伤口的早期覆盖，神经、肌腱、骨骼的早期处理，促进创伤的早期愈合是手外伤治疗中十分重要的问题之一。手术注意需将创面彻底清创，清除一切污物及坏死组织，刨面恩边要适当扩大，逐层清创，同时注意保存好尚有活力的肌腱及骨组织并尽量将其一期修复。在急诊手外伤中，应用显微外科技术利用不同类型的上肢皮瓣转移修复，可以进一步提高手外伤的治疗效果[2]。
(二)不同部位皮瓣选择原则及特点
本组的创面修复采用了多种上肢皮瓣移植修复，并获良好的修复效果。在临床实践中，对外科皮瓣的选择原则是：对于组织缺损的修复，如果能用皮片移植解决问题的，就不用皮瓣移植修复；若能用局部皮瓣修复的组织缺损，则不用远处皮瓣修复；当能用非主干血管皮瓣修复的，则不要用牺牲主干血管的皮瓣，只有在确实有必要用远处皮瓣修复时，才考虑施行吻合血管的游离皮瓣移植[3]。
在手外伤修复术中，不同缺损部位对皮瓣要求不同：如：虎口处皮肤非常特殊．要求具有很高的松弛度，要能够保证拇指的最大活动度．例如旋转、对掌以及对指。而：手背的皮肤和皮下组织联系较为松弛，它对移植皮瓣的感觉效果、是否耐磨等功能要求相对不高[4]。
指端部和手指的软组织缺损选用邻指皮瓣。上肢皮瓣是传统带蒂皮瓣与真皮血管网皮瓣二者结合发展的一种皮瓣，既有轴型皮瓣内知名血管供血，又可以从创基血浆获取营养并与真皮下血管网重建血运，适合各种类型手外伤的修复。
(三)上肢皮瓣的优缺点
上肢皮瓣在手外伤中的临床应用及其主要优点在显微外科技术基础上发展的上肢皮瓣技术，具有供区广泛、选择性强的特点，且患者术后住院时间短、功能恢复快、外形佳。其良好的效果已得到公认，尤其适用于小规模医院和基层医院临床应用。上肢皮瓣的主要缺点是对术者技术要求比较高，在皮瓣技术处理上要求较高，并且有一定坏死率。
(四)术后处理及功能康复治疗
术后常规应用抗凝，解痉，防止感染药物，加强皮瓣血运观察、按时给伤口换药[5]。另外，手外伤后功能锻炼和物理治疗在手功能恢复中占有相当重要的位置，包括正确的功能锻炼，配合理疗手段。本组中大部分患者术后在医生指导下进行功能康复治疗，取得较为满意的效果。
参考文献
[1]周礼荣,王伟,李俊,等.同指顺行岛状皮瓣移位修复指腹缺损[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(7):725-727.
[2]李秉根,范志勇.手背部皮肤大面积缺损的治疗[J].河北医学,2002,1:31—32.
[3]庞水发,于国中,刘均墀,等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析[J].中华显微外科杂志,1999,22:104—106.
[4]张应鹏,钟波,黄卫,等.应用外科皮瓣修复手外伤手部皮肤组织缺损[J].中华显微外科杂志,2005,28(3):251-252.
[5]李权辉,何晓珍.25例小儿手鞭炮炸伤急诊手术的术中观察与护理[J].实用医技杂志2004,11(10)2164-2165.