（淮安中山医院消化内科江苏淮安223000）
【中图分类号】R57【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)22-0216-02
【关键词】Crohn症状和普通病理学内窥镜检查消化系统
克罗恩病（Crohn，CD）是一种病因未明的消化道慢性炎性肉芽肿性疾病，在西方国家多见，国内相对少见，但近年来有上升趋势，临床表现多样化，病情复杂。临床上腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍以及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。2002年至2008年我院共收15例CD患者，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料15例CD患者中男性10例，女性5例，男：女为2：1.年龄15～62岁，平均38.5岁，20岁以下有2例，21～49岁22例，50岁以上4例。发病至确诊时间为3天至4年（平均11个月）。其中手术治疗7例，非手术治疗8例，15例均经病理、手术或内镜及X线钡餐造影明确诊断，全部符合WHO克罗恩病的诊断标准。
1.2发病部位及临床表现病变多见于末端回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段型或跳跃式分布。以回肠受侵犯最多，9例（60%），小肠4例（26.7%），结肠2例（13.3%）。本病患者绝大多数有腹痛（14～15，93.3%），以有下腹痛最多，其次为脐周痛及腹痛部位不明确或左腹痛者。腹泻也是主要症状（11～15，73.3%），便血（3例），发热（6例），消瘦（12～14，83.3%），贫血（11～15，73.3%），肠梗阻（6～15，40%）肠穿孔（1例），瘘、胆结石等各种不同的并发症。
1.3内镜特点有9例行结肠镜检查，常规至回盲部观察，其中2例因肠腔狭窄未能进镜至回盲部。镜下见粘膜充血、水肿、伴有圆形或沟槽样溃疡，肠壁普遍有增厚，呈卵石样或息肉样表现，病灶之间粘膜正常或轻度充血。
1.4病理特点大体形态（手术标本）有粘膜不规则及裂隙样溃疡6例（86.7），节段性分布5例（60.0%），息肉及卵石样改变6例（80.0%），肠管狭窄、增厚8例（100.0%）瘘管1例（20.0%）,穿孔1例（20.0%）显微镜下所有手术病例标本均可见全壁炎、粘膜下层高度增宽、淋巴细胞聚集，而典型的裂隙状溃疡仅见于3例（40.0%），手术标本中检出肉芽肿5例（66.7%），活检标本中检出4例（40.0%）。
1.5消化道钡剂造影有8例行全消化道钡剂造影，2例行钡灌肠，其中7例有节段性狭窄、粘膜紊乱，4例有龛影、颗粒状充盈及卵式样改变，3例有瘘管。
1.6误诊情况手术治疗7例，因误诊或诊断不明行剖腹探查6例，另外8例非手术治疗4例误诊，占70%，最多的是误诊为肠结核5例（33.3%），其次为肿瘤2例（16.6%），另外尚有溃疡性结肠炎、菌痢、出血坏死性肠炎、阑尾炎等疾病。
1.7治疗及转归治疗的目的是控制病情活动，维持缓解及防治并发症，8例用氨基水杨酸制剂及糖皮质激素以及免疫抑制剂保守治疗，手术治疗7例及保守治疗的8例在3个月至1年半内均有不同程度的复发。
2讨论
克罗恩病过去又称肉芽肿性肠炎、节段性肠炎或局限性肠炎，是一个病因和发病机制尚不清楚的多因素综合症，被认为可能与感染、饮食、遗传、免疫及心理因素有关。该病多侵犯青壮年，发病年龄在15-30岁，本组资料平均年龄38.5岁，该病可累及从口腔至肛门所有消化道任何一段，以回结肠受累最多，本组病例回结肠受累最多，本组病例回结肠受累9例（60.0%），与文献报道相符[1]。从临床表现上看，以间歇性右下腹、脐周疼痛及腹泻、黏液血便为最多见，另外尚伴有发热、消瘦、贫血等表现，但缺乏特异性，诊断较困难，误诊率高，本组误诊率达70.0%，其中误诊肠结核5例（33.3%），其次为消化道肿瘤，此外易误诊为溃疡性结肠炎及出血坏死性肠炎等，克罗恩病并发症多，肠梗阻最多见，并常伴有一系列肠外的表现，因此，对有上述症状的青壮年患者应及时行肠镜、消化道造影等检查，以免漏诊及误诊。
内镜检查及消化道造影仍是诊断CD的重要手段，其确诊以病理改变为基础，结合放射学特征。消化道造影与消化道内镜检查相互补充，消化道造影能观察消化道内镜不能地大部位的肠粘膜病变情况，而内镜检查能直接观察消化道粘膜，并可在直视下取活组织检查，故临床上应相互结合。从本组资料来看节段性铺路石样改变、肠腔狭窄、溃疡为CD的主要特点，但特征性的裂隙样溃疡不多见。本组5例为回肠末端病变多见，故行结肠镜检时应尽可能达回肠末端，以免漏诊。
CD的病理学特点包括不连续的全壁炎、裂隙样溃疡、粘膜下层高度增宽、淋巴细胞聚集和结节病样肉芽肿形成。本组7例手术标本中，结节病样肉芽肿检出5例（66.7%），其他CD的特征性病变也均能检出，活检标本中有4例（40%）有肉芽肿检出，其余表现为慢性非特异性炎症。结节病样肉芽肿是CD较具特征的病理改变，但事实上相当一部分CD缺乏这种特征性改变。以往有学者强调一定要发现肉芽肿样改变才能诊断CD。现在不少文献资料认为，即使没有肉芽肿样病变，病理上出现全壁炎、裂隙状溃疡、粘膜下层高度增宽、淋巴细胞聚集等，并结合临床、X线、内镜、实验室等有关检查，也可诊断CD。
CD药物治疗以糖皮质激素、氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂为首选。糖皮质激素是目前控制病情活动最有效的药物，但长期应用不良反应太大，因此，不主张应用糖皮质激素作长期维持治疗。柳氮磺吡啶对控制轻、中型患者的活动性有一定疗效，免疫抑制剂的应用价值是近年研究的一大进展。手术治疗7例及保守治疗好转8例在3个月至一年半内均有不同程度的复发。手术不能根治本病，且术后复发率高，并发症多，必须严格掌握手术适应症，只有在肠梗阻、腹腔感染内科治疗无效时考虑。预后不佳。
参考文献
[1]陈颢珠.内科学[M]第4版；北京；人民卫生出版社，1996.372.