邱影沙丽艳林冬梅翟美杰（大连医科大学附属第二医院辽宁大连116023）
作者简介：邱影(1965.8-),女,本科,副主任护师,研究方向：内科慢性病护理。
【摘要】目的：探讨老年尿毒症血液透析患者不同超滤量状态下对血压及心功能影响的观察与护理。方法：选取108名老年血液透析患者，按其超滤量小于2.5Kg或大于2.5Kg，设为A、B两组，透析时按“干体重”定超滤量，观察不同超滤量状态下对血压及心功能的影响，并分别进行针对性护理。结果：两组患者在透析前后血压及左心室舒张末期内径（LVDd）、射血分数(EF)有差异,P＜0.01。结论：老年患者对容量负荷耐受性差，超滤量大，容易有血压波动、心功能损害；针对性的护理可防范不良反应，减少心血管事件发生。
【关键词】老年；血液透析；超滤；血压；心功能；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）10-0247-02O
随着社会人口老龄化，老年血液透析患者逐渐增多，而如何改善其临床表现，提高生活质量，延长生存，成为目前的一项重要课题。老年患者多有心血管问题，对容量负荷耐受性差，容易出现血压波动与心脏损害[1]。我们选择108名老年患者按“干体重”定超滤量，观察不同超滤量状态下对血压及心功能的影响，并分别进行针对性护理。
1材料与方法
1.1病人：选择在本院血液净化中心行维持性血液透析治疗的老年尿毒症患者，男52例，女56例，年龄61-84岁，平均年龄76.4岁。尿毒症病因为高血压性肾小动脉硬化、糖尿病肾病，缺血性肾病、慢性肾炎、多囊肾等。血液透析治疗时间3-120月。其每周2-3次，每次3.5-4小时；Nipro血透机为主透析，从动静脉内瘘处建立血管通路，血流量180-220ml/分,钠浓度140mmol/L,采用碳酸氢盐透析液，肝素或低分子肝素抗凝。所有病人查血红蛋白量及红细胞数，均提示有不同程度的肾性贫血。
1.2方法：接受观察的病人均设定有“干体重”。透析前决定超滤量。根据二个月内每次超滤量取均值在2.5Kg以下为A组，共66例；在2.5Kg以上为B组，共42例。透析前、后及透析时每小时测量一次血压（BP）及心率（HR）；透析间期作心脏超声作左心室舒张末期内径（LVDd）、射血分数(EF)等指标。在透析过程中观察有无心功能不全及低血压表现如胸闷、气短、心率加快等。
1.3统计学处理：所有计量指标用均数±标准差表示，组间比较用t检验；P＜0.05有统计学意义。
2结果
2.1两组患者在透析前后BP及HR有差异，P＜0.01。见表1。
表1两组患者BP及HR改变对照
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2.2两组患者在LVDd、EF方面有差异，P＜0.01,见表2。
表2两组患者LVDd及EF改变对照
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2.3两组患者在透析过程中心功能不全或低血压（SBP＜90mmHg）发生情况明显不同。A组中有24例26次；B组中有31例35次出现心功能不全或低血压。
3护理
3.1严密观察病情变化，采取针对性护理。老年患者透析当次，应掌握其上次透析结束时的体重，及目前的干体重，测量血压、心率和透析前体重，准确确定本次超滤量。在透析过程中，严密观察病情变化，护士应及时准确地执行医嘱，密切观察透析机各种参数和患者症状、体征的改变，经常主动询问患者有何不舒适，减少机器的报警，以消除患者心理上的不安。对于透析前已经存在胸闷、气短及心功能不全其他表现或透析间期体重增加过多的患者，可先作单纯超滤或序贯透析，以减少超滤量大时发生低血压的危险。老年人由于心血管状态不稳定，严重贫血与营养不良等因素存在，在透析过程中常有低血压情况发生。经过观察，发现患者出现连续打哈欠、有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、听力变差、恶心、呕吐，继而有呼吸困难、心率加快，多表示为低血压，这时候测量血压，收缩压多在90mmHg以下，甚至测不出。此时应立即报告医生，停止超滤，降低血流量，给予输入生理盐水或高渗葡萄糖液、升压药等措施[2]。对常有低血压现象的患者，可采用高钠透析，可调钠至145-148mmol/L;针对低血压往往发生在透析后阶段的现象，也采用分段透析，即整个血透过程中的超滤量不是均匀的，在前面的时间里超滤量大，后面可以减少一些，以避免低血压发生。
3.2强调个体化与家庭支持，控制透析间期体重增加:提高患者的透析质量，减少各种并发症是医患双方的最主要目标。而超滤量的增加必然引起血压及心功能的变化，故必须要求透析间期体重增加应限制在1Kg/d以内，水、钠摄入量要相应减少，需要反复向患者及家属作充分的宣教。强调个体化与家庭支持，饮食量、进水量应视病人的残余肾功能及尿量多少来变动，防止超重；同时调整生活及情绪，避免不必要的负性影响来增加心脏的负担。为纠正肾性贫血，需使用红细胞生成素，常规给予铁剂和维生素B12、叶酸，同时改善营养。因为贫血和营养不良二者都能对心功能产生影响，容易有血压变化。
4讨论
4.1超滤量增加对心脏的影响:透析患者的“干体重”的设定，对于保证尿毒症血透病人的心血管功能在正常状态非常重要。而透析间期体重增长过多，体内水分潴留，甚至有高血压及水肿发生，则病人常有容量过度，心功能不全，需要对“干体重”下调，超滤量增加，使容量负荷降低。多次出现，则心脏可有损害，如EF降低，或有心功能不全的表现。
从分组中可以看到，A组病人由于每次透析的超滤量少，透析间期体重增长控制得较好，反映出其血压、心率、EF比B组要佳，心功能状态稳定，而且透析中心率及血压的波动不大。而B组病人由于透析间期的体重增长较多，体内有容量负荷过度，或本身心脏有结构及功能上的问题，超滤量加大，各项指标较差。
4.2使血压稳定、心功能得到改善的措施:从超滤量多少说明患者的“干体重”随时需要调整，解决容量负荷，同时治疗贫血，使心功能得到改善。要告诫老年患者限制水盐的摄入，控制透析间期体重的增长，这样超滤量就可减少，心脏所受的容量负荷波动减少，使心脏充分舒张，发生血压波动几率减少，EF提高，心衰缓解。[3，4]
参考文献
[1]心血管并发症.见：梅长林，叶朝阳，赵学智主编.实用透析手册[M].北京:人民卫生出社，2003，437-439
[2]尚玉真.血液透析患者的血压监测[J].解放军护理杂志，2004，21（10）：54-55
[3]姚峥,贾强.血液透析超滤量与心功能的关系[J].中国血液净化，2005,12：655-656
[4]徐群红,朱晓岚,叶敏和.不同透析频率和超滤量对老年透析患者血压的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2002,8：486-487