张丽红（长春市绿园区中医院针灸康复科130000）
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）35-0084-01
据统计约75%的脑卒中患者会出现下肢的功能障碍，而膝过伸又是下肢功能障碍最常出现的一种现象，尤其在社区中进行康复的后遗症期患者多见。所谓的膝过伸也被称为膝反张，又称“琐膝”现象，即人在行走或站立过程中，患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展（正常膝伸展0°～15°），表现为站立或行走时腿向后弹出，人的重心明显向后倾斜。
正常情况下，膝关节的稳定性是由其周围的骨性结构、韧带、关节囊和肌组织等来维持。一个人在正常行走时膝关节并无完全伸直，在一定的阶段可以看到膝关节伸到0°～15°，保持这种轻度屈曲可起到减震作用，并使支撑期平稳地、较容易地过渡到摆动期。最大的伸膝不是发生在支撑期，而是发生在摆动末期，以便能使足充分向前迈步。脑卒中患者出现膝过伸，会引起下肢伸肌痉挛的持续、跟腱挛缩及踝关节生物力学的改变。支撑期膝关节没有一定程度的屈曲，随后摆动期将失去腿向前运动的动力。脑卒中患者一旦出现膝过伸将很难纠正，且严重影响到患者的步行能力，要想提高脑卒中患者的生活质量，膝过伸必须得重视。
1.脑卒中患者膝过伸的原因
引起卒中患者的因素很多，主要有以下几种原因:
1.1股四头肌肌力弱，不足以支撑体重：当站立或行走时因患腿在支撑期伸膝不稳，患者常用倾上身的代偿方法，使身体重心达膝关节的前方，被动伸直膝关节以增加其稳定性，于是就导致了膝过伸的发生。
1.2屈膝肌（腘绳肌）肌力弱：支撑期时不能保持膝关节的轻度屈曲0°～15°。
1.3痉挛模式的出现导致代偿性膝过伸：髋关节的屈曲挛缩，骨盆旋后，或是臀大肌后伸无力，都可以引起膝关节的过度伸展。股四头肌高度痉挛，使膝关节出现过度伸展，且不能主动屈曲，合并踝关节背伸无力或腓肠肌痉挛导致的足下垂，迫使患肢出现偏瘫步态。
1.4踝关节以上本体感觉减退或丧失，前后肌群收缩不协调导致膝过伸：当患侧肢体因本体感觉障碍而出现交互抑制障碍时，患侧不易准确获得患肢膝关节位置觉和不能抑制过高股四头肌张力，导致患肢膝屈伸协调功能障碍，出现膝过伸。
1.5跟腱挛缩、足内翻：跟腱挛缩、足内翻时均会导致躯干前屈时重力线落在膝关节中心的前方，促使膝关节后伸以保持平衡，从而形成膝过伸。
2.临床康复训练方法
2.1增强肌力抗阻训练
2.1.1早期分离与抗阻运动训练：由于膝过伸一旦出现将很难纠正，所以，预防就显得尤为重要。脑卒中3周内的患者，下肢康复治疗应循序渐进且及早进行分离抗阻训练，包括正常体位摆放、伸髋、屈膝、患肢负重及膝关节屈曲0°～15°控制等，进行早期膝关节稳定性训练，患侧下肢肌力达3级后再进行站立训练。训练强度为1次/日，40分钟/次，5次/周，总疗程6月。
2.1.2腘绳肌抗阻训练：脑卒中后可独立行走但膝关节不稳、不伴有感觉认知障碍的患者，在抑制上肢和躯干肌痉挛的情况下，进行腘绳肌最大向心性等张屈膝、末端等长抗阻训练，每次抗阻持续10秒，每2次间隔30秒，每日1次，20分钟/次，60天一个疗程。
2.1.3强化胫前肌训练：采用生物反馈，让患者主动做踝背屈训练，通过视觉反馈，达到主动锻炼的效果。也可用中频电刺激，刺激胫前肌，并增加负重训练。
2.2针刺法：取50mm毫针，将毫针斜刺入阳陵泉、伏兔、委中、承山、内外直立穴，每穴行针三十分钟，每日1次，15天为1疗程，休息3天，共治疗2个疗程。
2.3下肢矫形器：脑卒中后如不存在严重的膝关节深感觉障碍，经过早期正规的康复训练，多可预防膝过伸的形成。一旦形成且经过康复治疗效果不理想者，最后就不得不使用矫形器。普遍认为，使用阻止踝关节跖屈的AFO，脑卒中患者站立时可有效防止膝过伸。
2.4对于脑卒中患者本体感觉的缺陷，首选早期进行关节牵拉、挤压等方法促进其恢复；如果本体感觉丧失，治疗师可加强其功能性步态训练，或利用视觉、听觉等补偿。
2.5社区常用的几种矫正膝过伸的训练方法
2.5.1爬行训练：膝关节屈曲位，有利于纠正膝过伸，同时增加髋、膝关节运动的控制能力，协调其运动功能。
2.5.2上下阶梯训练：对于纠正膝过伸及协调步态有较大的作用。同时应防止患者膝关节过度屈曲。
2.5.3倒着行走训练：适合于功能较好的患者。
2.5.4屈髋屈膝位行走训练（蹲着行走训练）：屈髋屈膝行走方法可有效地矫正膝过伸，但一定在治疗师监护下行走。同时应避免膝关节过度屈曲。
2.5.5斜坡训练：令患者正面站立于20°～30°斜坡上，做小腿三头肌的向心离心收缩，可以增强患者小腿三头肌肌力、踝关节的控制能力及下肢本体感觉。
2.5.6小范围屈伸膝关节训练：让患者扶住面前的桌子,治疗师在患者侧方或是后方坐位,用自己的膝辅助患者做小范围的屈伸膝(0°～15°)控制练习。
3.小结
膝过伸严重影响脑卒中患者的步行能力，为提高其生活质量，膝过伸是亟待解决的一个问题。脑卒中后膝过伸有下肢肌力弱、异常运动模式、下肢本体感觉缺陷、股四头肌力弱等原因。针对性的康复治疗方法也大都提倡循序渐进，早期促进分离运动，恢复本体感觉，待下肢肌力足以支撑体重且出现下肢分离运动时，继而进行站立及行走等训练，切忌下肢肌力在未达到3级(Lovett肌力6级分法）以上过早的进行站立行走训练；社区常用的几种矫正膝过伸的方法简单实用且效果明显。如果患者已经出现膝过伸现象且经康复训练无改善，则可选择适当的下肢矫形器进行矫正治疗。
参考文献
[1]武行华.脑卒中偏瘫步态的运动控制特点与预防［J］.中国临床康复,2005,9(29):140.
[2]王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗［M］.第1版.北京:华夏出版社,1990:58-60.
[3]刘世文.脑卒中偏瘫患者本体感觉丧失对膝反张影响的机制研究［J］.中国康复医学杂志,2005,20(1):30-32.
[4]李丹.偏瘫后膝反张患者使用矫形器治疗2例报告［J］.中国临床康复,2002,6(3):366-367.
[5]燕铁斌.现代康复治疗学［M］.广州:广东科学技术出版社,2004:44.
[6]王艳.早期加强膝关节稳定性训练对脑卒中患者膝过伸的影响［J］.中国康复,2006,21(4):249-250.
[7]桑鹏.毫针飞法治疗中风后膝过伸临床观察［J］.新医学导刊,2008,2.