哈尔滨市阿城区人民医院黑龙江哈尔滨150300
【摘要】随着我国人口老龄化进程的加速，高血压、高血脂症、糖尿病患者不断增多，脑血管病的发病率不仅在中老年中有所增加，而且在青壮年中也有明显增多，死亡率已居各种死因中的前两位。本文就其中常发的脑出血疾病的发病机理及相关治疗方法进行阐述。
【关键词】脑血管病；脑出血；分型分期治疗
脑血管病是危害人类健康最常见的一种疾病，它具有发病率高、致死率高、病残率高、复发率高等特点。在我国，脑出血占脑卒中的比例远比国外高，且脑出血又是病死率最高的脑卒中，其早期治疗至关重要[1]。大量的临床实践证明，脑出血的治疗也同脑梗死一样，必须遵循个体化的原则，才能有效地降低病死率及致残率，提高整体的治疗水平。
1.脑出血的发病机理
脑出血系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。脑出血病理生理有三个重要阶段：脑动脉的破裂；血肿形成及扩大；血肿周边的水肿。这三个阶段互相影响，是引起脑出血早期神经功能恶化及后期预后的重要因素。其主要发病机理可能与下列因素有关：脑内小动脉的病变；微小动脉瘤。当具备上述病理改变的患者，一旦在情绪激动、体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。
2.脑出血的临床表现
脑出血是指脑实质内出血，已成为危害人类健康的常见病、多发病，以发病率高、致残率高、死亡率高而著称。其临床表现可以从局部病灶的体征、脑损害的征象及继发内脏机能障碍进行分析。局限性神经症状：与出血的部位、出血量和出血灶的多少有关。全脑症状：意识障碍；头痛与呕吐；去大脑性强直与抽搐；呼吸与血压；体温变化；瞳孔与眼底；脑膜刺激征。大脑基底区出血；脑叶性出血；脑室出血；桥脑出血；小脑出血。并发症：消化道出血；脑-心综合征；呼吸道不畅与肺炎。少数病人亦可发生神经性肺水肿[2]。
3.脑出血的治疗进展
脑出血的治疗一直是神经内外科探讨的重点。早在1903年，由Cushing医生提出手术治疗的可行性和手术指征。1961年，英国Mokissock等进行了大宗病例（180例）HICH外科治疗的随机对照研究。结果表明，发病后6个月外科手术组的病死率为60%，而内科组为51%，由此得出内科治疗优于外科治疗的结论。并且迄今为止尚无确切证据证明手术治疗优于内科治疗。直到1999年AHA自发性ICH处理指南发布才对脑出血的药物及治疗有了较系统的指导建议。2007年AHA成人自发性脑出血治疗指南科学系统全面的对脑出血的诊治提出指导意见，但急性期的降压治疗、手术时机的选择、脑出血后功能恢复等问题仍存在争议。但是就目前而言，不同的国家、不同的地区，对脑出血的治疗方法还是存在很多的争议。
4.脑出血的治疗方法
4.1手术治疗
目前手术治疗方法有：1）开颅血肿清除手术；2）微侵袭手术；3）小骨窗血肿清除术；4）CT导向穿刺血肿抽吸术，锥颅血肿碎吸术；5）立体定向清除术；6）立体定向内窥镜手术；7）神经导航辅助微创手术。由于血肿的占位效应及血红蛋白等的一系列化学性脑损伤，故迅速解除血肿对脑组织的压迫，可使半暗带神经细胞功能改善，以开颅清除术的效果较好。脑室引流可助清除脑室内积血，减轻压迫周围组织，分流脑脊液，降低颅内压，达到减轻脑损害。血肿穿刺抽吸引流，损伤小，不用全身麻醉，内科医生也可床旁施行，适用于高龄及无开颅手术条件的患者。但是关于脑出血手术时机的选择是目前尚存争议的。部分学者认为，脑出血在发病早期（<6h）因血肿多呈固态形式，穿刺抽吸血肿很困难，易引起再出血，故不主张超早期穿刺抽吸。另有临床研究及动物实验均证明超早期（≤7h）微创术治疗优于早期或延期手术[3]。研究表明，6～7h血肿周围神经组织出现水肿、变性，此时如及时解除压迫，受损神经元尚可恢复，继发性的脑损伤轻，病后脑功能恢复良好，后遗症少。有研究对6～24h和>24h两个时间段进行比较，结果显示：7～24h组病死率明显低于>24h组。因此尽早清除血肿是阻止再出血、控制脑水肿、抢救成功的关键，对降低病死率、提高生存质量起着重要作用。
4.2内科治疗
主要有血压调控、抗脑水肿降颅内压、改善脑营养代谢、防治合并症等。理想的血压是既要降低血压控制破裂血管再出血，又要避免过度降压影响脑灌注。AHA和EUIS指南均指出：应避免过快的降压，避免收缩压下降幅度>20％。对于连续检测提示颅内压升高的患者，其目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌注压，降压药应选择起效快且半衰期短的静脉制剂。
5.结语
结合脑出血发生，发展的病理基础，可见脑出血后血肿本身，血肿的增大及脑水肿的发生是影响神经功能和预后的重要原因。但是脑出血的治疗，不能局限一个固定不变的模式，必须依据患者的临床具体情况来制定个体化的治疗方案，采取针对性强的疗法，才能不断提高疗效，降低病死率和致残率。
参考文献：
[1]鞠德仁，黎峰云，罗紫英，等．补充叶酸、维生素Ｂ１２对缺血性脑卒中复发的影响［Ｊ］．中国实用临床医学，２０１０，１１（６）：２６－２８．