林岸芸1卢玉贞2李小文1武彦1（1广州医学院第二附属医院510260；2中山大学附属医院510120）
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）26-0136-03
【摘要】作为医院主要成本的护理成本，由于长期以来受计划经济的制约，护理收费漏项多，现有收费标准偏低，严重制约了目前护理市场的需求，影响了护理事业的发展。本人结合目前实际和全国护理成本研究的现状，初步分析护理成本在工作运用中的问题，探讨护理成本核算不合理现象，从经济学的角度去正确分析和评价护理工作劳动价值，使护理工作的重要性得到全社会的认可和重视。
【关键词】护理成本初探
随着社会主义市场经济体制的建立和发展，社会医疗保障制度改革不断深入，医院面临着日益竞争激烈的医疗市场，从而使医院成本管理势在必行。在以美国为代表的发达国家中，医院早已实行护理成本核算，并与同期护理收入相配比，核算护理业务的损益。我国护理成本的核算有部分医疗机构在进行研究与尝试，作为医院主要成本的护理成本，由于长期以来受计划经济的制约，护理收费漏项多，现有收费标准偏低，严重制约了目前护理市场的需求，影响了护理事业的发展。
1护理成本的相关概念
1.1护理成本概念是指提供护理服务过程中所消耗的护理资源，即提供护理服务过程中物化劳动和活劳动的消耗部分，或者是指在给病人提供诊疗、监护、防治、基础护理技术及服务过程中物化劳动和活劳动消耗。[1]
1.2护理成本观有效益才能有生存、有发展,而提高医疗护理服务的经济效益主要靠降低成本。因此，加强护理服务成本核算，提高护理经济效益，才能达到合理分配护理资源的目的。国内外护理学者已开始重视护理成本研究，80年代美国就有《护理经济学杂志》，主要关注护理成本、价格、需求、供给及护理相关政策的研究。并在护理指挥系统中配备了成本核算主任和成本核算人员，主要负责成本分析与管理。现在已开发出评估护理成本的综合标准体系。台湾则使用患者分类系统评估护理成本。目前，我国已开始对基础护理成本、护理人力成本、有效工时等进行成本核算，但尚缺乏全面性和系统性。
2国内护理成本核算现状
2.1护理收费项目偏少、以捆绑式为主，护理收费内容没有进行成本核算
以卫生部2001年《全国医疗服务价格项目规范》（试行）为例，与护理相关收费项目30余项，较以往增加了10余项，但仅占总的收费项目3971项的1%。[2]这3971项中多数为医疗检查、仪器设备治疗性收费。2006年广东省物价局、广东省卫生厅修订了《中央、军队、武警、省属驻穂非营利性医疗机构医疗服务价格》，与护理服务相关的收费项目也只有40余项。在我国与护理工作相关的收费项目偏少，与护理直接相关的等级护理费采用捆绑式收费，均按每床日收费，目前广州市物价局规定三级医院一级护理费为12元，二级护理费为8元,三级护理费为3元。我国大多数只有计划经济体制下的等级护理收费标准，需要护理服务内容尚没有进行成本核算。我们运用成本概念对一级护理项目成本进行预测表明：一级护理病人实际应承担的劳动力成本为120.78～210.26元（前者为实际支出的成本，后者含人均分摊的管理费成本），而有研究得一级护理每日成本需要157.28元。[2]国内一级护理病人护士每天需做的常规工作如观察患者病情变化，每小时巡视患者一次、进行生命体征监测及出入量记录、按时完成治疗和用药，观察患者反应、各种管道的观察与护理、提供与护理相关的健康指导和功能锻炼、提供患者生活护理，满足基本生活需要，保持清洁、舒适等均不能收费，在护理收费上没有进行成本核算。
下面列出广东省某三级甲等综合医院产妇剖腹产术后第一天一级护理项目。表1
表1一级护理服务项目患者生活不能自理
项目项目内涵
观察产妇子宫收缩，阴道流血每小时巡视患者一次
生命体征监测及出入量记录1次/1－4小时
按时完成治疗和用药观察患者反应
卧位护理协助床上移动1次/2－4小时
排泄护理留置尿管护理2次/日
会阴护理2次/日
提供专科的健康指导母乳喂养
2.2护理收费标准低、与实际成本差距较大以广东省三级甲等综合医院为例，每月总收入主要项目中护理费、诊疗费、床位费是相对固定的，必须严格执行《广东省统一医疗服务收费标准》。要在一定床位使用率基础上增加病房总收入，只能靠增加药费、检查费、治疗费等.广州市物价局抽查某三级甲等医院住院病人的平均各项费用统计分析看，住院费1.32%，化验费9.48%，检查费占6.96%，治疗费占30.85%，药费占39.62%，手术费占7.18%，护理费占1.47%，其他费用占3.12%。由护理工作直接带来的收入只有很小部分治疗费和护理费，其中治疗费主要包括各种注射费等基本操作费用。护理操作收费低廉，以静脉输液为例，除去注射器及输液管费用外，治疗费仅为6元。而为完成这一治疗过程，护士需在操作前后用肥皂和流动水洗手，使用棉签及消毒液做皮肤消毒，用后的注射器需要放入医疗锐器盒内到指定地点焚烧，从药物的配备到输液结束，至少需2～3名护士。如果顺利一次就可以完成，但儿科或者长期住院病人静脉穿刺难度高，消耗的材料远不及这些，但又不能重复收费，这些过程所消耗的材料成本和人力投入却没有明确收费。如表2列出了广东某三级甲等综合医院儿科常见护理操作项目的总体成本及收费价格，从表中可以看出，目前护理操作项目的收费远远低于成本。
表2常见护理项目成本及收费价格
2.3护理项目收费价格未考虑劳动力成本因素，难以体现护理服务的真实价值我国护理管理体系中没有专门负责成本核算的人员,所以制定不出合理的护理成本核算内容,更谈不上合理的收费标准。护士约占医院总人数的1/3，医院的收入无不包含着护士的劳动，然而所创造的经济价值却得不到应有的认可。我国现行的医疗服务价格重检查、仪器、设备收费，忽视甚至根本不考虑劳动力成本因素，这与市场化运作价值规律是相违背的，作为以操作性为主的护理工作尤显突出。例如肌肉注射，除去药物、注射器收费仅1.5元，然而完成这项操作，护士需操作前后用消毒湿巾擦手，使用消毒棉签消毒皮肤，用后的注射器放到指定的黄色医疗垃圾袋，针头必须放到锐器收集箱。这一过程所消耗的材料和人力成本没有明确收费，整个过程所消耗的技术风险等无形资产价值没有体现。由于不合理的收费标准使护理服务价值难以体现，静脉输液现行收费为6元/次，经测算其成本约为13.5元，以美国护士行PICC操作为例,其消耗品成本占1/3，约300多元，劳动力成本为600多元。现行收费标准护理人员所收回的费用很少，势必会影响护理用具、设施的使用以及人员配备，影响护理专业的发展[2]。
2.4护理收费低廉对护理工作的影响
2.4.1缩减护理人员数量，护理质量难以保证在现行收费体制下，护理人员的劳动不能为医院创造更多的效益。故此，医院管理者多数会在不影响正常工作的情况下，尽量减少护理人员的数量，不能按国家卫生部要求配备护理人员数量，存在不同程度的重医轻护现象。一味地缩减护理人员数量，势必会影响各项具体护理工作的质量，尤其是不易量化的护理项目，例如：观察病情，健康教育等.在日常的护理工作中，护士需处理医嘱，摆药，核对药，准确无误地发药，指导用药，协助生活护理，观察病情，填写护理记录单，消毒隔离，协助其他检查治疗，健康教育、心理护理等，每项工作必须耐心细心，使患者在温馨的氛围中得到最佳治疗。而这些大量的护理工作都需要相应的护士在相应的时间去做，这需要大量的人力和时间。医院护理人员不足，观察病情，健康教育等护理质量难以保证。只有将护理费正确定位，增加专业护理人员数量，才体现护理工作的重要性及护士的劳动价值提高护理质量，保证医疗安全。
2.4.2护患及医护关系紧张由于护理人员人力不足，很多护理工作很难做到位，如吸痰护理，一次收费仅为2元，而对护士的要求是：严密观察病情变化，给予患者扣背，注意情绪变化，做好心理护理；防止发生并发症等多项护理服务。做吸痰这项护理前护士必须经过严格的培训，整个治疗过程中所耗的高精准技术、高风险等无形资本其价值更是无从体现。造成护患关系难以融洽，护患纠纷不可避免。随着卫生系统分配改革的深入，各类人员为医院带来的效益决定奖金分配比例，护理人员没有直接为医院带来更多的效益，在奖金分配中必然也处于弱势，同职称、工龄的医生与护士不能同待遇，医护矛盾也可能由此产生。
3国内护理成本核算不合理原因分析
3.1对护理经济学缺乏研究在我国，护理经济学是一门新兴的学科，相对发达国家而言，我们对护理经济的研究起步较晚，20世纪80年代后期开始探讨医疗服务项目成本核算方法，90年代末开始医疗服务成本控制。[3-7]目前，我国尚无护理经济研究机构，也没有系统开展护理成本核算及运用成本核算方法制定护理人员调配机制，缺少按护理成本分类核算的计算机管理系统，特别是对护理经济研究仍存在使用价值与价值研究分离、护理社会效益与经济效益研究分离的问题。由于护理管理中价格管理体系未形成，护理作为一门专业的独立性仍未明显体现，更未被大家所广泛接受。护理管理体系中没有专门负责人员管理护理成本的核算，故制定不出合理的护理价格，也谈不上合理的收费标准。一些医院也没有高度重视护理成本及价格。护理服务价格体系缺乏市场调节机制。一直处于与实际成本相背离的状态。因此，我们应加强护理经济的相关研究。
3.2未建立护理成本核算模式，确定护理成本核算内容现在,我国已开始对基础护理成本、护理人力成本、有效工时等进行成本核算，但尚缺乏全面性和系统性的研究，未建立护理成本核算模式，确定护理成本核算内容。目前，我国大多数医院仍只有计划经济体制下的等级护理收费标准，按患者的疾病程度确定需给予的护理级别（特级、一级、二级、三级等），许多护理服务内容尚没有进行成本核算及收费标准。如对特级、I级、Ⅱ级、Ⅲ级护理的人力成本核算,对卧床患者更换床单、口腔护理、压疮护理的成本核算等，都是建立在简单的收支结算基础上,一般只包括护理人力、护理材料等直接成本,对护理管理、护理教育、护理科研、护理信息等间接成本涉及较少，预防护理、观察护理的经济价值均未体现，出现价值、价格相背离的现象。
3.3护理专业价值未得到认可价格是价值的货币表现，价值是价格的基础。护理价值通过护理价格得以表现。目前,我国护理价值研究仅处于认识阶段,缺乏实用性的评价方法。我国医院护理服务价格普遍偏低，许多护理操作技术属免费或倒贴成本的服务。占去护士大部分工作时间而且是重要护理的健康教育、健康指导、心理护理、生活护理、人文关怀等工作无收费体现，护理人员的劳动得不到应有的报酬,护理人员的劳动价值得不到应有的体现,护理人员的劳动成果得不到社会的认可。这样的现状严重挫伤了护士的积极性。
4做好护理成本核算的对策思考
4.1加快护理经济学研究，建立护理成本体系我国尚未系统开展护理成本核算及运用成本核算的方法,使护理服务价格制定缺乏科学的依据,因此急需开展护理经济理论和实践的研究。建立护理成本体系，是实现护理成本从医疗成本中分离出来的基础。[8]市场经济条件下，基本医疗护理服务是作为特殊商品参与市场竞争的。我们应该学习国外先进的管理经验，成立专门机构，配备专职人员，注重成本效益研究和不同工作量测算系统下成本的比较研究，开展在不同护理方式下比较各类病人康复成本等研究。
4.2建立护理成本核算模式、确定护理成本核算内容护理成本核算不仅要重视物化成本，还要重视劳动成本，尤其是护理人员的活劳动耗费不易精确计量。护理时数的标化、护理人力成本确定和护理耗材计算，护理成本的界定是目前必要和必须进行的工作，如对特级、I级、Ⅱ级、Ⅲ级护理的人力成本核算,对卧床患者更换床单、口腔护理、压疮护理的成本核算等.这些核算建立在简单的收支结算基础上,一般只包括护理人力、护理材料等直接成本,对护理管理、护理教育、护理科研、护理信息等间接成本涉及较少,预防护理、观察护理的经济价值均未体现,出现价值、价格背离。国内护理成本核算内容，应全面从护理服务单项、专科的角度、不同病种的角度、分级护理的角度、同一服务对象采取不同护理操作等的护理成本进行核算。只有建立科学化、规范化、标准化的护理成本核算体系，才能更全面、正确地核算和监督护理过程所发生的劳动耗费。科学而又实用的具体核算方法还有待在实践中探索。[9]
4.3制订合理的单项收费标准当前医疗护理服务价格主要由物价、卫生行政部门确定，应聘请护理专家参加，根据护理服务项目的技术难度、劳动强度和所消耗时间来共同制定护理服务价格。护理人员是医院最大的工作群体，人力资本投入所占的比例大，而目前不合理的护理收费标准，将限制护理专业的发展。配合相关部门解决当前护理成本高和收费低的矛盾，制订更为合理的护理收费政策，是护理管理者面临的一个不可回避的现实问题，只有通过成本研究和单项成本分析，才能明确成本构成，按护理工作的实际耗费，按护理工作的价值，并与医疗保险给付方式相结合，制定护理服务收费标准，既要让病人有支付承受能力，又要体现护理人员的劳动力价值，才能是矛盾达到有机统一，是护患关系更加和谐健康。
4.4体现护理工作劳动价值，使护理成为收益中心国内管理者有时只意识到护理是重要的成本中心，力求降低护理人力资本的投入，减少护理人员数量，控制聘用人员工资，以求降低成本，但却未看到护理更是重要的收益中心，忽视劳动、管理、信息及其他护理成本管理带来的经济效益。护理人员配置不合理。必须从护理经济学的角度去正确分析和评价护理的综合价值。护理工作创造社会价值的同时也创造了经济价值。护理人员必须正确认识自身的价值所在,使护理服务的使用价值和经济价值得以充分体现,让广大人民群众和各级领导重新认识护理工作的重要性,正确评价护理的价值和社会地位。因此，要系统分析护理成本，并通过加强护理成本核算，提高经济效益，达到合理配置护理资源的目的。只有提高各级人员对护理工作的重视，提高病人对护理的需求，加大直接护理时间投入，才能从根本上改变和提高基础护理质量，并使护理成为真正的收益中心。[10]
4.5提高服务质量，发挥护理专业特色，提供优质的护理服务随着人口老龄化、生活小康化、家庭小型化，护理需求已发生很大变化。患者对护理服务的需求逐渐增高，呈现多层次和多元化：预防保健、老年健康护理、儿童健康护理、妇女健康护理、脆弱人群护理、亚健康人群护理、临终人群护理、多区域（农村、边远山区）护理等工作都需要护士来承担，这就要求护理服务必须面向社会多层次的护理需求。医院要为患者提供优质、高效、多样的护理服务，随着社会生产力发展和个人支付能力提高而发展的较高层次的服务，合理的护理收费，不仅可以丰富医疗机构的补偿渠道，而且可以进一步挖掘护理劳务的价值，是对护理劳务价值的体现。
5小结
护理经济研究为护理管理提供了新的内容，在新世纪，面对竞争激烈的医疗市场，医院的发展首先取决于医院内涵挖掘和经济管理水平，成本管理是医院经济管理的重要手段之一，护理成本高于收益不符合经济发展规律，阻碍护理事业的发展。如果不改变过低护理收费现状，就会使护士的劳动价值与价格更加背离。运用卫生经济理论与方法，结合目前实际和全国护理成本研究的现状，和初步分析护理成本在工作运用中的问题，改变护理成本核算不合理现象，制定合理的、有效的成本管理对策，并以此指导临床护理实践，在减少患者不必要的经济负担的同时，护理人员又能获取合理的、应得的经济效益，体现护理工作劳动价值，有助于激发护理人员的工作积极性，达到护理资源开发和配置利用的最优化，不断提高护理服务经济效益，开创和发展适合中国特色的护理经济研究。
参考文献
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