王淑丽（黑龙江虹桥医院150000）
【摘要】目的讨论不稳定型心绞痛的药物治疗。方法对患者使用药物进行治疗。结论口服或舌下给予硝酸酯，静脉点滴硝酸甘油或硝酸异山梨酯，从每分钟10μg开始，每3～5分钟增加10μg，直至症状缓解或出现血压下降。
【关键词】不稳定型心绞痛药物治疗
阿司匹林仍为抗血小板治疗的首选药物。静脉肝素治疗一般用于中危险组和高危险组的患者。使用硝酸酯类药物的主要目的是控制心绞痛的发作，心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含服硝酸甘油的患者以先含1片为宜，对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可2片1次含服。下面将不稳定型心绞痛的药物治疗分析如下。
1缓解疼痛
口服或舌下给予硝酸酯，静脉点滴硝酸甘油或硝酸异山梨酯，从每分钟10μg开始，每3～5分钟增加10μg，直至症状缓解或出现血压下降。如效果不佳，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫卓静脉滴注1～5μg／(kg·min)，常能控制发作。无禁忌证时，β阻滞剂用至最大耐受剂量，应能够控制发作。
2抗血小板治疗
阿司匹林仍为抗血小板治疗的首选药物。急性期阿司匹林使用的剂量为每日150～300mg，口服，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3日后可改为小剂量口服，每日50～150mg维持治疗；对阿司匹林存在过敏反应的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)替代治疗，使用时应注意定时检查血象，一旦出现明显白细胞或血小板降低，应立即停药。
3抗凝血酶治疗
静脉肝素治疗一般用于中危险组和高危险组的患者，对于国人常采用先静脉注射5000U肝素，然后以1000U每小时维持静脉滴注，调整肝素剂量使激活的部分凝血活酶时间(am)延长至对照的1.5～2倍(无条件时可监测全血凝固时间或激活的全血凝固时间)，静脉肝素治疗2～5日为宜，后可改为肝素7500U，每12小时1次，皮下注射，治疗1～2日。目前已有证据表明低分子量肝素与普通肝素静脉滴注比较，低分子量肝素在降低不稳定型心绞痛患者的心脏事件发生方面有更优或至少相同的疗效；由于低分子量肝素不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。
4硝酸酯类药物
使用此类药物的主要目的是控制心绞痛的发作，心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含服硝酸甘油的患者以先含1片为宜，对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可2片1次含服。心绞痛发作时，若含服1片无效，可在3～5分钟之内追加1片含服；若连续含服硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛剂以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油剂量以每分钟5μg开始，以后每5～10分钟增加5μg，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过每分钟80～100μg，患者一旦出现头痛或血压降低(收缩压<90mmHg)应迅速减少静脉滴注剂量；硝酸甘油或硝酸异山梨酯维持静脉滴注的剂量以每分钟10～30μg为宜；对于中危险组和高危险组的患者，硝酸甘油持续静脉滴注24～48小时即可，以免产生耐药性而降低疗效。目前，常用的口服硝酸酯类药物为硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸异山梨酯，硝酸异山梨酯作用的持续时间为4～5小时，故以每日3～4次，口服为宜；对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药，5-单硝酸异山梨酯可采用每日2次给药；白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，硝酸异山梨酯可采用每6小时给药1次，但宜短期治疗以避免耐药性；对于频繁发作的不稳定型心绞痛患者，口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用5-单硝类的长效药物，硝酸异山梨酯的使用剂量可从每次10mg开始，症状控制不满意时可逐渐加大剂量，但一般不超过每次40mg，只要患者心绞痛发作时口含硝酸甘油有效，就应是增加硝酸异山梨酯剂量的指征；若患者反复口含硝酸甘油不能缓解症状，常提示患者有极为严重的冠状动脉阻塞性病变，此时即使加大硝酸异山梨酯剂量也不一定能取得良好效果。
5β受体阻滞剂
此类药物对不稳定型心绞痛患者控制心绞痛症状以及改善患者近、远期预后均有好处。因此，除非有肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压(收缩压<90mmHg)、严重窦性心动过缓或Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞等禁忌证，一般都主张常规服用β受体阻滞剂。选择β受体阻滞剂药物时，应首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等，除少数症状严重者可采用静脉推注β受体阻滞剂外，一般主张口服给药，使用剂量应个体化，并根据患者症状、心率及血压情况调整剂量，如用阿替洛尔12.5～25mg，每日2次，口服；或用美托洛尔25～50mg，每日2～3次，口服；或用比索洛尔5～10mg，每日1次，口服。对不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。
6钙拮抗剂
服用此类药物是以控制心肌缺血发作为主要目的。钙拮抗剂中硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有很好的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，用法为硝苯地平10～20mg，每日1次，口服；若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作，还可与地尔硫卓合用，以产生更强的解除冠状动脉痉挛的作用，病情稳定后可改为缓释和控释制剂；短效二氢吡啶类药物也可用于治疗不稳定型心绞痛并发高血压病患者，但应与β受体阻滞剂合用，该类药物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，所以使用时需注意了解左心功能情况。地尔硫卓有减慢患者心率、降低心肌收缩力的作用，故地尔硫卓较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作，用法为地尔硫卓30～60mg，每日3～4次，口服；该药可与硝酸酯类药物合用，亦可与β受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注意患者心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，应禁用此类药物；对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓静脉滴注，使用方法为每分钟5～15mg／kg，可持续静脉滴注24～48小时，静脉滴注过程中应密切观察患者心率、血压的变化；静息心率<50次／min者，应减少地尔硫卓剂量或停用地尔硫卓。维拉帕米一般不与β受体阻滞剂配伍，维拉帕米多用于心绞痛并发支气管哮喘不能使用β受体阻滞剂的患者。总之，对于严重不稳定型心绞痛患者常需联合应用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂治疗。
7降脂治疗
常用的为羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(HMG-CoA还原酶抑制剂，简称他汀类)。如辛伐他汀(舒降之)20～40mg，每日1次，口服；或用普伐他汀(普拉固)10～40mg，每日1次，口服；或用氟伐他汀(来适可)20～40mg，每日1次。此类药物不宜与贝特类或烟酸类等药物合用，治疗过程中应注意肝功能及肌酸激酶的检测。
8伴随疾病的控制与治疗
如有高血压、糖尿病等，应予以相应治疗。
参考文献
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