陈玉李递通（通讯作者）（广西玉林市第二人民医院神经内科537000）
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0100-03
【摘要】目的本研究是通过比较初发脑梗死患者和复发脑梗死患者的颈动脉超声情况（颈动脉中内膜厚度、斑块类型、斑块指数）和血脂水平，从而发现两组患者的联系，为二级预防提供依据。方法选自2006年7月至2007年12月在我院住院的脑梗死患者，发病时间<2周，全部患者均符合全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准，并经头颅CT和/或MRI扫描证实为脑梗死患者，同时排除严重的心、肝、肾疾病患者、胆汁淤积患者、甲状腺功能低下者、家族性高脂血症患者、心房纤颤患者、发病前4周有感染史患者、慢性炎性疾病患者，以后循环梗死为主的患者、脑动脉畸形患者、脑出血、TIA患者。将全部病人分为初发脑梗死患者和复发脑梗死患者各30例，两组的性别、年龄匹配，两组的吸烟、饮酒史均有可比性。用SPSS10.0统计包分别分析两组患者的颈动脉中内膜厚度、斑块类型、硬化程度及血脂水平。结果1.复发组与初发组动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者颈动脉超声情况：（1）60例动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者共检出有斑块者37例，斑块发生率为61.67%，其中复发组27例，占检出斑块者72.97%，初发组10例，占27.03%；检出软斑13例，占检出斑块者35.14%，硬斑16例，占43.24%，复合斑8例，占21.62%；斑块发生在双侧的25例，占检出斑块者67.51%，发生在左侧4例，占10.81%，右侧9例，占24.32%；其中CCA起始段7例，占检出斑块者18.92%，ICA起始段14例，占37.84%，分叉处16例，占43.24%。（2）初发脑梗死组与再发脑梗死组病人斑块类型比较，两组斑块发生率有显著差异（P<0.01），再发组不稳定斑块发生率较初发组有显著差异（P<0.01）。2.初发型和复发型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者超声和血脂指标的关系：（1）初发脑梗死组与再发脑梗死组病人IMT、血清学检测指标相比较，IMT、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ApoA1.ApoB无显著差异，而Lpa、ApoA1/ApoB有显著差异（P<0.01）。（2）把研究对象分为稳定斑块组、不稳定斑块组、IMT增厚组,比较三组血清学指标水平，对其血清学指标进行比较，三组各指标间无显著差异（P>0.05）。结论1.动脉粥样硬化性脑梗死患者的复发与斑块的发生，尤其是不稳定斑块的形成密切相关。脑梗死患者的血脂水平与IMT增厚、稳定斑块、不稳定斑块的形成与发展没有关系。2.动脉粥样硬化性脑梗死患者与LP(a)血浆水平升高和ApoA1/ApoB比值降低密切相关，LP(a)、ApoA1/ApoB可作为动脉粥样硬化性脑梗死患者复发的预测指标之一。
【关键词】动脉硬化脑梗死颈动脉粥样硬化内膜-中层厚度粥样硬化斑块超声
ThecomparationofB-modeultrasoundexaminationandbloodfattinessbetweenonceandoncemorecerebralinfarctionpatients
【Abstract】Objective:Evaluateandcomparetheintima-mediathickness(IMT)andplaquesofdoublesidescarotidartery,andtestthelevelofApoA1.ApoBinbloodserum,thenfindthecorrelationofcarotidAtherosclerosiswithPlasmalipoprotein.Method:BetweenJanuary2006andDecember2007,sixtypatientsincluding30patientsonceand30oncemorecerebralinfarctionwereperformedwithGE-LOGIQ9colordoppleultrasoundexaminationusingcombinedB-modeultrasound,two-dimensionalcolordoppleflowimagingmeasurementofcarotidIMTandthesitesofplaquemean-whileplasmalipoproteinandapolipoproteinweretested.Result:1.IMT、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ApoA1.ApoBinthesetwogroupsarenodiffrence,butLpaApoA1/ApoBhavegreatdiffrencebetweenthem.2.Therateofplaquesofcarotidarteryhavegreatdiffrencebetweenthesetwogroups.3.Therateofunstableplaquesofcarotidarteryalsohavegreatdiffrencebetweenthesetwogroups.3.WepideallthepatientsintothreegroupsincludingIMTaddgroup\stableplaquesgroup\unstableplaquuesgroup,TCTGLDL-CHDL-CApoA1ApoBLpaandApoA1/ApoBhavenodiffrenceamongthesethreegroups.Conclusion:1.ItispossibleforLpatobecomeoneofguidelineswhichpredictoncemoreinfarction.2.ApoA1/ApoBisveryvaluableforpredictingcerebralinfarction,anditisalsopossibletobecomeoneofguidelineswhichpredictoncemorecerebralinfarction.3.Therateofplaquesofcarotidarteryinoncemorecerebralinfarctiongroupismorethanwhichinoncecerebralinfarctiongroup.
脑血管病是目前危害人类健康的三大杀手之一，而其中的80%为脑梗死患者，该病具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，同时该病还有复发率高的特点，总的复发率为54%,五年内复发率为20-47%。国外的研究结果表明,严重颈动脉粥样硬化的脑梗死患者即使在药物的干预下脑卒中的发生率仍为15%～20%,提示颈动脉粥样硬化在脑梗死的发生中可能发挥重要作用[1]。
超声检查是近年发展较快的一种无创性检查技术，本研究是应用二维实时显像结合脉冲多普勒和彩色多普勒检查，通过比较初发动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者和复发动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者的颈动脉超声情况和血脂水平，探寻它们之间联系，为脑梗死的二级预防提供依据。
1资料与方法
1.1研究对象
收集2009年7月至2011年10月在我院住院的脑梗死患者，发病时间<2周，全部患者均符合全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准，年龄48～70岁，其中男40例，女20例，排除严重的心、肝、肾疾病患者、胆汁淤积患者、甲状腺功能低下者、家族性高脂血症患者、心房纤颤患者、发病前4周有感染史患者、慢性炎性疾病患者，以后循环梗死为主的患者、脑动脉畸形患者、脑出血患者、TIA患者。分初发型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死组和复发型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死组各30例，其中男20例，女10例，最小年龄48岁，最大年龄70岁，平均年龄（60.0±6.2）岁。
1.2颈动脉超声检查
1.2.1颈动脉检查仪器使用仪器为美国GE-LOGIQ9彩色多普勒血流显像仪，探头频率L12～5MHz，其轴分辨率为0.1mm。超声检查用VHS录像仪记录或采集图像存入硬盘供检查后测量分析。
1.2.2测量部位及检测方法
1.2.3观测部位：在双侧颈总动脉（距颈动脉球部膨大起始处10mm内）、颈内动脉（距颈动脉球部分叉处10mm）等处的横轴及纵轴实时二维图像，并尽可能检查至颈部最高部位。
1.2.4观察指标：1.颈总动脉主干内膜－中层厚度（IMT）：根据Mannami等[2]提出颈动脉IMT大于1.1mm为异常。2.CCA、ICA、颈动脉分叉处的斑块大小、部位、形状。斑块定义为局限性回声结构突出管腔（回声可不均匀或伴声影），厚度0.13cm。
1.2.5颈动脉粥样硬化的病理分型：根据病理学特征，斑块超声分四型[5]：（1）扁平斑：超声显示动脉管壁偏心性增厚，内膜不光滑呈较均匀的低回声；（2）软斑：局部显示不同程度的混合性回声或均匀的低回声，表面有连续的回声轮郭及光滑的纤维帽；（3）硬斑：局部回声增强，后方伴有声影或较明显的声衰减；（4）溃疡斑：超声表现为斑块不规则，有时呈穴状或壁龛样影像，溃疡边缘回声低。在临床上特别是心脑血管疾病患者中，其颈动脉的超声显像往往表现为复合病变，即兼有以上两种或两种以上类型的病理改变，临床称之为复合斑块。目前，多数研究颈动脉斑块的形态学与神经系统症状的学者认为，软斑、溃疡斑和复合斑，是产生神经系统症状的危险因素，在临床上统称为不稳定斑块；而强回声的硬斑造成症状出现的危险性较低，所以称之为稳定斑块[3.4]。
1.3血脂测定受检者均未服降压药。禁食12小时取肘静脉血抗凝，取被检者非抗凝血，用血清测定血脂用CHOP-PAP法，TG用GPO-PAP法，HDL-C用PTA-Mg法，LDL-C用直接法，ApoA1和ApoB用免疫比浊法，并计算ApoA1／ApoB比值。所用仪器为OLYMPUS-640全自动生化分析仪。
2结果
2.1复发组与初发组动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者颈动脉超声情况
本文60例患者的颈动脉IMT均可被高分辨率B超清晰检测，测定的IMT范围在0.05～0.45cm间，共检出有斑块者37例，斑块发生率为61.67%，其中复发组27例，占检出斑块者72.97%，初发组10例，占27.03%；检出软斑13例，占检出斑块者35.14%，硬斑16例，占43.24%，复合斑8例，占21.62%；斑块发生在双侧的25例，占检出斑块者67.51%，发生在左侧4例，占10.81%，右侧9例，占24.32%；其中CCA起始段7例，占检出斑块者18.92%，ICA起始段14例，占37.84%，分叉处16例，占43.24%。
表1动脉粥样硬化性脑梗死患者颈动脉超声结果
例数斑块数检出率
复发组302772.97%
初发组301027.03%
合计603761.67%
两组检出率的比较，P<0.01，有显著差异。
表2初发型和复发型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者斑块类型比较
稳定斑块不稳定斑块总例数（n）斑块发生率
复发组12153090%
初发组463033..3%
两组比较用卡方检验，斑块发生率有显著差异（P<0.01），复发组不稳定斑块发生率较初发组有显著差异（P<0.01）。
2.2初发型和复发型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者超声和血脂指标的关系
表3初发型和复发型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者IMT、血脂指标的比较
由表3可知,两组在年龄方面无显著差异(P>0.05);两组IMT、血脂指标比较，因数据不呈正态分布，用秩和检验，Lpa、ApoA1/ApoB有显著差异（P<0.01）。
把研究对象进一步分为IMT增厚组、稳定斑块组、不稳定斑块组，比较三组血脂的水平。
表4不稳定斑块组、稳定斑块组、IMT增厚组血脂水平的比较
三组比较，因数据不呈正态分布，用秩和检验，三组各指标间无显著差异（P>0.05）。
3讨论
颈动脉粥样硬化与冠心病、脑血管病显著相关[5]。颈动脉疾病引发卒中的机制有二，即栓塞和缺血。初步的观察结果表明，脑血管病病人颈动脉粥样硬化斑块的发生率为63%，明显高于同年龄对照组37%，本研究60例动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者共检出有斑块者37例，斑块发生率为61.67%，其中初发组颈动脉粥样硬化斑块发生率为33.3%，复发组则高达90%；颈动脉粥样斑块的好发部位以分叉处最为常见，往往两侧同时受累，其次为CCA及ICA起始段，本研究的结果也与之相符合，这可能与血流的切应力有关，该处管腔血流缓慢，易产生涡流，故脂质易于沉积，成为斑块好发部位。
颈动脉内膜中层增厚及硬化斑块是脑卒中的独立危险因素,可作为脑梗塞的危险预测指标[6]，有研究表明，颈动脉内膜中层每增加0.1mm,脑梗死的发生危险便增加1.8倍[2]。但本研究结果表明，复发组与初发组的颈动脉IMT比较无明显差异，而颈动脉壁粥样硬化斑块发生率以复发组为高，复发组的不稳定斑块发生率也较初发组要高。综上所述,脑梗死的复发与IMT厚度无明显相关性,与颈动脉斑块的类型却密切相关。
不同类型的斑块引起卒中的危险性不同，Fourcelot等[7]认为，低回声、易出血、变化快、体积短期内增大的斑块引发卒中的危险性高。
近年来的研究结果表明,颈动脉粥样斑块形成的最重要的致病原因脂质代谢异常。
脂蛋白a[Liporotein,Lpa]是一种独立的运载胆固醇的脂蛋白颗粒，大量资料表明，血浆高浓度Lpa与心脑血管疾病有显著的关系[5-7]。邓敏等[8]的研究表明高浓度LP(a)参与了缺血性脑卒中的发生与复发,可作为缺血性脑卒中发生与复发的危险因素进行预测，本研究结果亦表明，Lpa水平在复发组显著增高，与邓敏研究结果一致，提示Lpa在动脉硬化性脑梗死的复发中起重要作用。
ApoA1是血浆高密度脂蛋白（HDL)颗粒的主要蛋白质，它占HDL蛋白的80-90%，血清中ApoA1可以代表HDL水平，与HDL呈明显正相关。ApoB是LDL主要的蛋白质，血清中的ApoB主要代表LDL水平，与LDL成显著正相关，在流行病学与临床研究中已确认，高ApoB是冠心病的危险因素。同时，ApoB也是各项血脂指标中较好的动脉粥样硬化标志物。apoA1/apoB比值亦是提示冠心病危险性的一个指标[9]。ApoA1/apoB比值体现的是ApoA1和ApoB两方面的变化，朱俊英等在研究载脂蛋白与2型糖尿病的关系时发现ApoA1/B比值是反映T2DM脂质代谢紊乱的敏感指标。T2DM中合并冠心病组的ApoA1/B水平显著低于合并视网膜微血管病组和无血管病变组，提示ApoA1/B比值也是反映T2DM合并动脉粥样硬化的敏感指标[12]。本研究结果发现，初发组与复发组的血清学检测指标中，ApoA1/B是有显著差异的指标之一，说明其在预测动脉粥样硬化危险中很有价值，可作为脑梗死发生与复发的危险因素进行预测。
综上所述,动脉粥样硬化性脑梗死患者的复发与斑块的发生，尤其是不稳定斑块的形成密切相关。脑梗死患者的血脂水平与IMT增厚、稳定斑块、不稳定斑块的形成与发展没有关系。动脉粥样硬化性脑梗死患者与LP(a)血浆水平升高和ApoA1/ApoB比值降低密切相关，LP(a)、ApoA1/ApoB可作为动脉粥样硬化性脑梗死患者复发的预测指标之一。
参考文献
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