（宁海县第一医院肝胆外科浙江宁波315600）
【摘要】目的：研究EKG定位技术在三向瓣膜式PICC导管尖端定位的临床应用价值。方法：选择行三向瓣膜式PICC置管的患者，患者120例，选择时间于2017年1月—2018年6月60例为对照组：按照体外测量方法置管后放射科行传统的X线摄片，观察导管尖端位置。2018年7月—2018年2月60例为观察组：采用EKG技术进行PICC尖端定位后置管，再到放射科行传统的X线摄片，观察导管尖端位置。结果：体外测量方法导管尖端定位准确率为85%，导管异位发生率为15%，置管时间5±1.11min，EKG技术导管尖端定位准确率为96%、导管异位发生率为4%，置管时间7±1.31min。EKG技术导管尖端定位准确率明显高于体外测量方法、导管异位发生率低于体外测量方法，置管时间大于体外测量方法。结论：EKG技术可以提高PICC置管尖端定位的准确率，降低导管异位发生率，提高一次性置管的成功率。
【关键词】EKG定位技术；三向瓣膜式；PICC导管尖端定位；临床研究
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2019）02-0151-02
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）技术，目前已广泛应应用于临床，为患者提供了一种安全方便、有效的静脉给药途径。有学者明确指出导管尖端正确位置是上腔静脉中下1/3处，靠近与右心房的交界处，即第三前肋下缘[1]，但有资料显示PICC一次性置管成功率并未达到100%。EKG定位技术应运而生，将此技术用于PICC导管尖端定位，能准确地反映导管尖端的位置。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择行三向瓣膜式PICC置管的患者，患者120例，选择时间于2017年1月—2018年1月。将120例患者分为两组，对照组女性37例、男性23例；年龄41～61岁，平均（51.11±2.11）岁；存在乳腺癌患者34例、肺癌患者3例、存在胃癌患者6例、存在结肠癌患者4例、存在直肠癌患者4例、脑血管意外营养支持9例。观察组女性35例、男性25例，年龄42～58岁，平均（50.21±2.13）岁，存在乳腺癌患者32例、肺癌患者4例、存在胃癌患者8例、存在结肠癌患者6例、存在直肠癌患者3例、脑血管意外营养支持7例。
1.2方法
1.2.1对照组：采用传统的PICC尖端定位方法：患者取得仰卧位且手臂外展（与躯干呈90°的姿势），从穿刺点到右胸锁关节直至向下反折到第3肋间隙之间，在10cm的肘横纹上进行臂围测量并记录；对患者进行常规性质的消毒、铺巾、穿刺、送管操作，按照测量长度置管后拍摄X线胸片，确认导管尖端位置。
1.2.2观察组：采用EKG定位技术进行PICC尖端定位：将五导联夹式导联进行连接，并在体内置入导管后应用RA导联夹，将三向瓣膜式PICC尾部的内置导丝金属裸露处夹住，匀速输注生理盐水使之导出特征性P波。采用科曼C100B心电监护仪：①术前准备，贴电极片连接RA、RL、LL导联，采集完整体表心电；②皮下局麻，静脉穿刺，回血后引入导丝，撤出穿刺针扩大穿刺点，沿导丝插入扩张器和导管鞘；③经导丝置入三向瓣膜式PICC导管30cm；④PICC电极鳄鱼钳夹在内置导丝金属裸露处，另一端连接H导联；⑤连接接好0.9%氯化钠的输液器（排好气）与支撑导丝尾端的厄尔接头，将输液器开关打开；⑥边送管边观察P波振幅，寻找标志性的P波，以此对导管置入深度进行调整，当出现P波高尖时但未出现双向P波时将导管固定，将导丝撤出并分离导管鞘，按照常规方式固定PICC导管[2]，拍摄X线胸片。
1.3观察项目
1.3.1置管后经X线胸片确认导管的尖端位置：导管尖端位于上腔静脉中下1/3处，靠近与右心房的交界处为最佳位置；除外为异位。
1.3.2置管时间：从穿刺针进行静脉穿刺开始到确定导管的置入长度停止送导管的时间。
2.结果
对照组51例（85%）入导管尖端到达最佳位置，9例（15.0%）发生导管异位，其中插入过浅5例，入右心房3例，颈内静脉1例，置管时间5±1.11min。观察组58（96%）例入导管尖端到达最佳位置，2例（4%）导管位置过浅，予以调整后达最佳位置，置管时间7±1.31min。
3.讨论
PICC置管一次性到达最佳位置的成功率低，原发性导管异位是常见原因之一，导管异位相关的潜在并发症有血栓、等，严重时可出现心脏损伤、心律失常等[3]。因此探索一种安全、便捷、准确、可靠的导管尖端位置监测方法具有重要意义。国外对中心静脉置管患者和PICC患者运用EKG定位的研究结果显示无相关并发症的发生，表明此项技术是安全可靠的。三向瓣膜式PICC导管，因为导管结构的差异，国内外其运用腔内EKG技术定位的研究起步较晚，多为国内省市级医院，研究结果表明EKG定位技术确定三向瓣膜式PICC的尖端位置的准确性为90%～98.7%。而基层医院由于导管穿刺技术水平，患者自身条件，医疗设备的限制，EKG定位技术应用于确定三向瓣膜式PICC的尖端位置的研究较少。
结合数据：EKG定位技术一次性置管成功率明显高于X线拍摄定位技术，导管异位发生率低于X线拍摄定位技术，在置管过程中因需边送管边密切观察P波的形态，置管时间略长于体外测量定位的方法。EKG定位技术在PICC置管中的应用，可提高置管的准确率，进而减少导管异位后反复调整，有效避免了患者因确定尖端位置而进行的放射辐射，减少了患者的精力浪费和医疗费用，提高患者对医院治疗护理的满意度。
【参考文献】
[1]翟美琴，赵砚丽．中心静脉置管的研究与进展[J]．河北医药，2008,30(3):374-376．
[2]朱跟娣.新生儿静脉内心电图引导PICC导管尖端定位观察[J].中国继续医学教育,2017,9(2):137-138.
[3]耿才正,陈姬雅,王建铭．上腔静脉X线投影测量与患者相关因素的探讨[J].医学影像学杂志,2012,11（5）:768-770.