聂文彪1程清安1郭利1张锦英2
（1中国人民解放军第463医院骨科辽宁沈阳110042；2辽宁医学院辽宁锦州121000）
【摘要】目的探讨射频热凝毁损术、臭氧髓核消融术、针刀松解术治疗颈椎间盘突出症的临床应用价值。方法对520例颈椎间盘突出症患者采用射频热疑毁损术联合臭氧髓核消融术及针刀松解术治疗。对治疗后520例患者进行1周～3个月随访，并按颈腰腿痛疗效评价标准进行评价。结果520例患者全部顺利完成手术治疗，术后显效率97%，平均住院时间5～7天，随访患者优良占485例，优良率93.2%，疗效不满意35例，占6.37%。结论射频热凝毁损术联合臭氧髓核消融术及针刀松解术治疗颈椎间盘突出症具有重要临床应用价值。
【关键词】颈椎间盘突出症射频热凝毁损术臭氧髓核消融术针刀松解术C型臂X光机射频控温热凝器医用三氧治疗仪汉章系列针刀
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0019-02
(Clinicalapplicationofminimallyinvasivetreatmentof520casesofcervicaldischerniation)
【Abstract】PurposeExploreradiofrequencysurgery,Ozonenucleuspulposusablationneedleknifetreatmentofcervicaldiscdiseaseclinicalvalue520casesofpatientswithcervicaldischerniationjointlesioninozonenucleuspulposustheablationacupotomologylysistreatmentwithradiofrequencyablation.1weekto3monthsfollow-up,pressthenecklowbackpainefficacyevaluationcriteriaevaluated520patientsaftertreatment.All520patientssuccessfullycompletedthesurgery,postoperativeremarkableefficiencyof97%,theaveragehospitalstayof5～7days,patientswerefollowedupexcellenttotal485cases,goodrateof93.2%,efficacyarenotsatisfiedwiththe35cases,accountingfor6.37%.Conclusionradiofrequencyablationdamagesurgerycombinedwithozonenucleuspulposusablationneedleknifetreatmentofcervicaldiscdiseasehasimportantclinicalvalue.)。
【Keywords】CervicaldischerniationRadiofrequencysurgeryOzonenucleoplastyablationNeedleknifesurgeryC-armX-raymachineRFTemperaturefuserMedicalozonetherapyinstrumentTheacupotomologyofHanchang
颈椎间盘突出症是骨科及疼痛科常见病，多发病，疑难病。在颈、肩、臂疼痛、麻痹患者中颈椎间盘突出症占52%—81%。目前治疗该种疾病的方法很多，射频热凝毁损术联合臭氧髓核消融术及针刀松解术痛苦小、见效快、并发症少，死亡率及低，比开放手术治疗恢复快，疗效持续时间长，并且可以重复进行治疗，患者容易接受，较之单纯行射频热凝或臭氧髓核消融疗效肯定，联合应用的临床适用范围不断扩大。现已成为临床治疗各种疼痛的有效手段，我院于2010年1月—2011年9月收治颈椎间盘突出症患者520例，取得了满意疗效。现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料本组520例患者，男222例，女298例，年龄26-71岁，平均56岁。病程3月—28年，临床症状主要为，颈部疼痛、头疼、头晕、颈部僵硬、活动受限，伴一侧或双侧肩、臂、手指麻木、疼痛，临床以单侧发病多见。颈椎椎间孔挤压试验阳性396例，占76.1%，与CT或MRI（全部扫描MRI）突出部分吻合率达96.4%。患者不同程度存在颈椎间盘突出；臂丛牵拉实验阳性率57.8%，约300例；肱二头肌反射减弱占420例81%；肱三头肌反射减弱180例占35%；霍夫曼氏征阳性100例占19.3%；颈椎脊旁软组织压痛、上、下项线压痛、提肩胛肌压痛、大，小圆肌压痛、冈上肌、冈下肌压痛，枕大神经压痛点，以上痛点几乎每个患者都不同程度存在；双下肢肌无力、行走踩棉花感36例，占6.9%；颈C5-6间盘突出490例，占94.2%；颈C4-5间盘突出420例，占80.7%；颈C6-7间盘突出268例，占51%；交感神经型颈椎病95例，占18.4%。以上患者临床症状与体征均相符。
1.2治疗方法采用北京北琪医疗科技有限公司提供的R—200B射频控温热凝器及配套的穿刺针和相应电极；山东淄博悦华医疗器械有限公司CHY—31型医用三氧治疗仪；华东电子C型臂X光机影像系统；朱汉章教授发明的汉章系列针刀（该器械将中医针刺方法和西医手术疗法融为一体）HZ系列F4型针刀。
1.2.1针刀松解术首先患者俯卧手术床上，胸前垫一约10cm高薄枕，连接心电、血压、血氧监测仪器，在上、下项线压痛点、脊旁压痛点、提肩胛肌、大、小园肌、肩胛冈上、冈下肌压痛点，记号笔痛点定位。消毒、铺无菌巾，戴手套，局部用2%利多卡因注射液，浓度为0.5—1%，记号笔痛点打皮丘局麻，针刀松解后稍休息片刻，患者无不良反应。
1.2.2射频热凝毁损术针刀松解术后，嘱患者改变体位，仰卧手术床上，肩下垫一约10cm薄枕，使颈部过伸位暴露术野，放头部三角型支架，然后常规消毒、铺无菌洞巾、将射频穿刺针20G/10cm/0.7mm/0.2mm/5mm（针号/长度/外径/内径/工作端）在C型臂X光机（前后位）导引下穿入椎间盘、C型臂向头侧倾斜10度角以便最大角度显示椎间盘间隙，术者在患者右侧（右利者反之在左侧）将穿刺针穿刺到病变椎间盘内。根据患者的临床症状与体征调整射频穿刺针位于椎间盘的左侧、右侧或中间位置。旋转C型臂X光机至患者侧位，调整深度，使穿刺针尖端到突出部位，但不能超过上下椎体后缘连线外，保存相片，退出针蕊，植入射频电极，接射频仪，测试阻抗一般在150-250欧姆之间。先于感觉神经刺激（50-100HZ）电流（0.5-1mA）和运动神经刺激频率2HZ电流（1.5-2.0mA），感觉区无肌肉运动及肌肉收缩现象，则可推测针尖附近至少3mm内无运动神经通过或运动神经处于髓鞘的保护之下。热疑治疗时以保证不伤及运动神经，最后给予热疑，测试60℃/60S，70℃/60S，80℃/60S，90℃/120S治疗。患者无其他不适主诉。
1.2.3臭氧髓核消融术将穿刺针在C型臂引导下退到椎间盘中央，用5ml注射器抽取（浓度40—50ug/ml臭氧、5ml—8ml注入盘内，用力适当，不可突然加压推入，以避免突出物随破裂纤维环脱入椎管内使症状加重。治疗中宜采用“低压循环注射法”，患者有颈肩部酸痛胀感，有的向肩背部传导，一般在两小时内吸收。对联合治疗后的520例患者进1—3个月随访，并按Vas模拟量表疗效评价标准进行评价。
2结果
520例患者手术均顺利完成，术后给予抗炎、消肿，营养神经及对症治疗，未发生椎间隙感染及脊髓、神经根、大血管、喉上、喉返神经损伤的并发症，技术成功率100%。平均住院5～7天，术后有效率94%，随访优良占485例，优良率占93.2%，疗效差35例，占6.73%。
3讨论
3.1颈肩臂疼痛机理，既往人们一直认为颈椎间盘突出症的机理是突出的髓核直接压迫神经而致痛。近年来大量的临床基础和实验研究证实，椎间盘突出物压迫神经未必与临床疼痛症状直接相关。椎间盘病变间接导致的邻近组织病变而诱发脊椎退行性骨关节病，椎管狭窄，小关节综合症，脊神经后支综合症，交感神经功能紊乱等。颈肩软组织损伤，近年颇为广泛关注。各种椎间盘内、盘外原因导致硬脊膜外和神经根周围血液循环受阻。突出的髓核对组织剌激形成无菌性炎症，所产生的化学物质如5一羟色胺、组胺、前列腺素E、P物质等引起的疼痛。可见消除椎间盘源引起的压迫及间盘外软组织疼痛成为治疗的关键。射频热凝毁损术联合臭氧髓核消融术治疗椎间盘源性引起的疼痛，针刀松解术治疗椎管外软组织疼痛，成为治疗颈椎间盘突出症的有效手段。
3.2原理
3.2.1射频热凝毁损术的原理射频热凝毁损术是通过特定穿刺针，精确定位并输出超高频无线电波，使周围组织形成等离子场，这些离子携带热能量使髓核热凝固而收缩并同时阻断神经传导，从而减轻突出物对周围组织尤其是神经的压迫，而起到减压目的。局部高热可使致痛物质灭活，改善血液循环，从而达到治疗目的。相对手术而言，射频治疗有病发症少、死亡率低，恢复快，疗效维持时间长，可重复进行，费用低等优点。
3.2.2臭氧的原理臭氧具有极强的氧化能力，臭氧及其衍生的自由基，因破坏髓核基质内的蛋白多糖复合分子及髓核细胞，引起蛋白多糖分子含量降低，从而使髓核渗透压降低，髓核逐渐萎缩，最终椎间盘压力降低[4]。臭氧的抗炎作用也是治疗颈椎间盘突出症的重要机制，臭氧能够灭活由间盘突出造成的局部无菌性炎症及突出髓核释放的炎症介质对神经根刺激症状。臭氧半衰期短，分解的氧离子又可结合成O2，不会对人体组织造成伤害[5]。
3.2.3针刀的原理几乎所有的颈椎间盘突出症患者，都伴有不同程度的椎管外软组织损伤，这些痛点比椎间盘突出症存在时间更长，有的几年甚至几十年。临床多以上、下项线头颈肌附着点，棘突旁软组织压痛点，提肩胛肌压痛点，冈上肌、冈下肌压痛点，大、小菱形肌痛点，通过针刀对病变软组织的松解和刺激，调整生物力学失衡状态，从而提高颈椎的代偿调节能力，消除局部病灶粘连、瘢痕、挛缩，从而减轻无菌性炎症反应[6]。正因为针刀对慢性软组织损伤的卓越疗效，对骨质增生的特殊认识，使得在治疗颈椎病方面弥补了一般非手术疗法的不足，简化了治疗程序，缩短了疗程，与射频热凝毁损术和臭氧髓核消融术联合使用相得益彰。
3.3适应症射频热凝毁损术联合臭氧髓核消融术及针刀松解术，必须严格掌握适应症，对于椎间盘突出合并钙化，骨性椎管狭窄，髓核脱出，突出物>4mm，椎间隙低于正常高度75%，真空症等疗效不佳，是手术禁忌症。
3.4治疗优势大量临床实践证明，射频热凝毁损术联合臭氧髓核消融术对椎间盘突出物作用显著。针刀松解术解决椎管外软组织损害效果显著。本组联合治疗颈椎间盘突出症显效率为97%，明显高于单独使用射频热凝毁损术或臭氧髓核消融术的疗效，射频热凝毁损术和臭氧髓核消融术可使突出的髓核有效回缩更加彻底，即可以达到最好治疗目的，扩大疗效，又可以相互弥补，不同程度减少各自使用强度和浓度及量的依赖，安全性更高。
臭氧髓核消融椎间盘时其氧化程度与臭氧使用浓度呈正比，浓度低于42%疗效欠佳，浓度过高60%或以上会对周围组织产生强烈刺激，氧化分解正常组织，所以两者联合使用再配合针刀松解术，使椎管内外兼治，提高疗效，减少副反应发生，具有临床推广意义和价值。
参考文献
[1]椎间盘源性疼痛微介入治疗2009（4）168-169.
[2]宣蛰人宣蛰人软组织外科学上海文汇出版社2002，9.
[3]卢振和高崇荣射频镇痛治疗学.
[4]何晓峰李彦豪卢伟等经皮穿刺O2-O3混合气体盘内注射治疗颈椎间盘突出症，中华放射学杂志2005.39（12）,1-4.
[5]张德仁宋文阁椎间盘源性疼痛微创介入治疗2009.（4）164-165.
[6]朱汉章柳百智针刀的临床诊断与治疗第2版28-31.