高海霞邓小凤李芳(武警广东省总队医院眼科广东广州510507）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)29-0019-03
【摘要】目的了解高龄白内障患者超声乳化术后泪膜的变化情况及护理。方法选择行白内障超声乳化手术的高龄患者（>80岁）23例（28眼）作为高龄组，随机抽取老年性白内障患者30例（39眼）作为对照组。分别于术前、术后1、7、30、90及120d进行症状、角膜荧光素染色（FL）、泪膜破裂时间（break-uptime,BUT）、基础泪液分泌试验（schinmerⅡtest,SIt）调查。结果与术前相比，两组术后120d内主诉眼部不适症状的患者明显增多；两组术后1w内FL增多，1m内BQT及SHt明显缩短，与术前比较差异有显著性（P<0.05）；高龄老年组BUT和FL的恢复较对照组时间长（P<0.05），两组间SIt的恢复程庤差异没有显著性（P>0.05）。结论白内障超声乳化戋术在一段时间内可弱响泪膜的稳定怇，高龄患者的术后恢复时间较长，应沈意术前寙泪膜办胹的检测和术中术后对泪膜的保护和护理。
【关键词】老年性白内隔高龄注膜
超声乳化白内障吸出术有切口小、反应轻，术后散光小等优点，在临床普遍开展应用。但我们还是在临床工作中发现一些患者术后自觉术眼干涩、畏光、视力波动，出现干眼症状，尤其是高龄白内障患者。随着近几年对干眼症认识的提高，意识到术后的眼部不适可能与泪膜稳定性的变化有关[1、2]。为了了解高龄白内障患者术后泪膜的变化规律，我们针对患者术前术后泪膜的改变进行了一系列观察分析，以便及时预防和治疗术后干眼症，在今后的工作中加强术前、术后的护理。
1材料与方法
1.1一般资料
选择2004年10月至2008年3月在我院接受白内障超声乳化吸出术合并植入人工晶状体的高龄白内障患者23例（28眼），其中男16例（18眼），女7例（10眼），年龄80～93岁，平均85.7±3.2岁。再随机抽取老年性白内障患者30例（39眼）作为对照组，男18例（25眼），女12例（14眼），年龄42～77岁，平均60.8±5.3岁。排除眼部其他活动性病变、全身结缔组织病及自身免疫性疾病，均是第一次内眼手术，均行透明角膜切口，切口为3.2mm，均顺利植入丙烯酸脂折叠人工晶体，手术顺利无并发症出现。
1.2泪膜的评价方法
分别于术前、术后1、7、30、90及120d进行症状、角膜荧光素染色（FL）、泪膜破裂时间（break-uptime,BUT）、基础泪液分泌试验（schinmerⅡtest,SIt）检查。
1.2.1症状调查共分为干燥感、异物感、烧灼感、眼红、分泌物黏附睫毛5大症状，其程度以无、偶尔、经常、持续来表示，有1项或1项以上表现为经常或持续者记为有症状。
1.2.2角膜荧光素染色（FL）将1滴1%荧光素钠滴入结膜囊内，采用0～12分制记录染色结果。即将角膜划分为4个象限，每个象限根据染色程度和染色面积分为0～3分，荧光素着色阴性为0分；散在点状着色为1分；略密集着色为2分；密集点状或片状着色为3分。
1.2.3泪膜破裂时间（break-uptime,BUT）在无风暗室内，将6ul1%荧光素钠滴入结膜囊内，嘱患者眨眼数次后在裂隙灯钴蓝光下观察。用秒表测量自最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第一个随机分布干斑所需时间，读数为秒。连续3次，取平均值。BUT＜10s为异常。
1.2.4基础泪液分泌试验（schinmerⅡtest,SIt）取5mm×35mm的标准滤纸条,一端反折5mm，另一端自然下垂，在无表面麻醉状态下轻轻插入患者下睑中外1/3交界处，嘱患者闭眼，5min后取下滤纸，从反折处测定其浸湿滤纸长度，读数为毫米。SIt＜10mm为异常。
1.3手术方法
常规球后麻醉，采用透明角膜切口，行白内障超声乳化吸除联合后房型折叠式人工晶状体植入术。手术均完成顺利，无并发症。术后第一天起滴典必殊眼液（含0.3%妥布霉素和0.1%地塞米松），4次/d，持续一周后每周递减一次，1月后停药。
1.4统计方法
使用SPSS11.0统计学软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
本实验观察到，与术前相比，两组术后120d内主诉眼部不适症状的患者明显增多，两组术后1、7、30d角膜荧光素染色、泪膜破裂时间、基础泪液分泌量差异均存在显著性（P＜0.05）。两组术后1w内FL增多，1m内BUT及SIt明显缩短，与术前比较差异有显著性（P<0.05）；高龄老年组BUT和FL的恢复较对照组时间长（P<0.05），两组间SIt的恢复程度差异没有显著性（P>0.05）。
2.1眼部不适症状术前眼部有不适症状的高龄组患者4例6眼（21.4%），对照组5例8眼（20.5%）；术后1周两组患者主诉不适症状明显增加，至术后120d高龄组10例11眼（39.2%），对照组10例12眼（30.7%）诉眼部异物感，烧灼感。术前术后两组在不同时间主诉不适症状的患者比例无统计学差异。
2.2角膜荧光素染色（FL）积分术前FL积分高龄组3.26±1.89，对照组2.38±2.01；术后1、7、30、90、120d两组均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组1、7、30d比较高龄组FL积分高于对照组，差异有显著性意义（P<0.05）；90、120d两组比较差异无统计学意义（P>0.05）
2.3泪膜破裂时间（break-uptime,BUT）平均值术前高龄组BUT平均值为7.33±4.58s，对照组为10.2±3.39s。两组术后30d内BUT明显缩短，与术前比较差异有显著性（P<0.05）；术前两组BUT的差异有显著性，术后高龄组BUT的恢复时间较对照组长，差异有显著性意义（P<0.05）。
2.4基础泪液分泌试验（SIt）平均值高龄组术前SIt平均值为9.22±2.99mm，术后1m内SIt明显缩短，与术前比较差异有显著性（P<0.05），术后30dSIt恢复到术前水平10.02±4.38mm；对照组术前SIt平均值为11.35±3.62mm，与术前比较差异有显著性（P<0.05）；术前两组Sit差异有统计学意义，但两组恢复时间差异无统计学意义。
3讨论
在临床工作中我们发现有相当一部分患者行白内障超声乳化术后，尽管视力恢复良好，但患者仍诉眼干、异物感、视力波动等主观不适。随着白内障手术的推广普及和对眼表疾病、泪膜稳定性的认识提高，越来越多的眼科医生开始关注和重视患者术后泪膜及眼表的改变[3、4]，2002年刘祖国等首次在国内对白内障术后泪膜的变化规律进行了研究报道，认为白内障手术在多个方面可引起泪膜的改变[5]。现在高龄白内障患者在临床中越来越常见，针对高龄白内障患者这一类特殊人群，对其术后泪膜的改变及护理工作的报道较少。
评价泪膜稳定性主要是通过schinmer试验、泪膜破裂时间BUT测定、角膜荧光素染色的结果。我们在临床观察中发现高龄组白内障患者术后泪膜的稳定性下降，120d内主诉眼部不适症状的患者明显增多，术后1、7、30d角膜荧光素染色、泪膜破裂时间、基础泪液分泌量与术前相比，差异均存在显著性（P＜0.05）。高龄老年组BUT和FL的恢复较对照组时间长（P<0.05），两组间SIt的恢复程度差异没有显著性（P>0.05）。术后90d随访，术前泪膜正常的患者，术后基本可恢复到正常。术前泪膜不稳定的患者6眼中有4眼泪膜没有恢复到术前水平，表现为角膜轻度干眼，临床上术眼仍有不同程度的干涩、畏光、流泪、视力波动等症状发生。
正常的眼表面覆盖着一层泪膜，而稳定的泪膜是维持眼表面健康的基础，任何原因引起的眼表面损伤均可致泪膜的异常，从而引起干眼症。泪膜对维持角膜的生理功能犹如唇齿相依的关系，正常人在两次瞬目之间泪膜能保持其完整性。如果破裂时间过短，则会引起角膜组织的干燥，影响角膜的透明性。而正常的泪膜破裂时间决定于结膜杯状细胞分泌的泪膜内层、粘蛋白的亲水作用正常与否，和角膜上皮的完整性。①年龄影响：到了老年阶段尤其高龄期，形成泪膜的一些组织结构，如结膜杯状细胞、角膜缘干细胞数目减少、睑板腺功能降低、泪腺分泌减少，加之术后组织修复、角结膜伤口恢复时间长等客观因素导致泪膜稳定性下降，引起术后泪膜的变化。②药物影响：高龄组患者长期滴用白内停类药物，滴眼液中含有的防腐剂可以影响泪液的分泌[6]，长期使用则会引起眼睛干涩等干眼症状，这也造成了高龄组患者BUT和SIt较对照组缩短。含激素及抗生素滴眼液的使用也是术后引起泪膜变化的一个因素。普遍认为是眼液中的防腐剂，即氯化苯烷铵对眼表上皮组织的毒性作用所致。③手术因素：手术中眼表面麻醉可引起角膜上皮点状剥脱和泪膜稳定性下降。术中眼表上皮机械性损伤，长时间灯光照射角膜，术后炎性反应以及组织水肿，切口愈合不平整，角膜缘切口干扰角膜缘干细胞或角膜上皮的正常功能，使泪膜的粘蛋白层受损[7]，导致泪膜无法形成或破裂。切口还可导致角膜的去神经支配，引起术后角膜直觉减退[8]，使泪液分泌量及瞬目次数减少，影响泪膜的形成和维持，患者可形成一过性干眼症。④其他：此外，术前结膜囊冲洗时可能损伤结膜的杯状细胞，术中角膜较长时间暴露在层流手术室，加快泪液蒸发，从而影响术后泪膜的稳定性。
高龄白内障患者由于各方面的因素，导致泪膜的各项指标均低于对照组，术后泪膜恢复时间延长，为了减轻高龄患者术后的不适症状，促进术后泪膜功能的尽快恢复，建议术前常规行泪膜检查了解泪膜功能，以便术前治疗及预防。术中细心操作，动作轻巧，合理使用粘弹性物质保护角膜内皮及上皮。尽量缩短手术时间，减少角膜暴露时间。术后尽量较少滴眼液的使用时间，并适当应用人工泪液及应用抑制眼表炎性反应的药物，如糖皮质激素、CsA、FK506等预防及治疗干眼症。患者出院时要嘱咐其定期复查，不要自行长期滴用抗生素眼水，可适当补充角膜营养药物及合理饮食搭配。相信在医护人员的共同努力下，高龄白内障患者术后的泪膜稳定性会得到大大改善，使他们拥有良好的视觉感。
参考文献
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