胡春华孙艳红（四川省绵阳市人民医院妇产科四川绵阳621000）
【摘要】探讨早孕人工流产新方法，即器械性流产与药物性流产相联合终止早孕的临床效果。以微型吸管仅吸取胚囊并加口服米非司酮片方法和传统的负压吸宫术方法终止早孕，观察比较两种方法的完全流产率、术中疼痛程度、吸刮组织量以及术后流血时间、流血量等。以微型吸管吸取胚囊效果为100%，完全流产率达99.0%，术后阴道流血时间和流血量与负压吸宫术组比较无显著差异。本药械联合流产术属首次临床开展，具有与负压吸宫术相同的完全流产率以及术后流血时间和流血量，较负压吸宫术的优点在于显著地降低了术中疼痛程度和对宫腔吸刮程度，初步显示了较好的临床应用前景。
【关键词】负压吸宫术药物流产米非司酮早孕
目前，终止早期妊娠的主要方法为器械性的负压吸宫术及药物性流产两种方式，能良好的达到终止妊娠目的，避免或减少副作用及并发症以及增进各自的可接受性等方面，一直以来医界人士还在进行不断的研究探讨，认为该两种方法尚存在各自的弊端或不足。本研究将微型吸管取胚术与米菲斯酮口服联合用于终止早孕，并设负压吸宫术终止早孕对照，首次探讨了药械联合方式终止早孕的临床效果，现报道如下。
1研究对象
以近3年期间来我院要求终止早孕的健康妇女为研究对象，选择条件为:①月经规律，周期25～32天，停经时间≤49d,血HCG检测阳性,超声检查证实为宫内妊娠；②无米非司酮禁忌症,肝、肾功能正常；④无生殖道感染性疾病，无发热。
共200例研究对象，年龄19～37岁，停经38～49d，分为2组，药械联合终止早孕组（药械联合组）和负压吸宫术终止早孕组（负压吸宫组），每组100例。
2方法
2.1药械联合组：空服米非司酮片，25mg/次，2次/日，连服3日；服药第2日上午来院行取胚术，选用微型吸管，在腹部超声诊断仪引导下仅以负压吸取胚囊，不手术处理蜕膜，术毕对吸取物漂洗检查并计量吸出组织容量。
2.2负压吸宫组：按照传统施术方法实施手术[1]，既常规消毒外阴、会阴及阴道后,以宫颈钳钳持宫颈,用探针探查宫腔的大小和屈度,开始用4～6.5号扩宫器依次扩宫,待宫口松弛后先用5或6号不锈钢制式吸管吸宫，再用刮匙搔刮宫壁检查,术毕对吸刮物漂洗检查并计量吸刮出组织容量。
2.3术中疼痛评价标准：0级：无腹痛，表情安静；I级：仅有下腹坠胀或轻微疼痛，能忍受，基本安静，无痛苦表情；Ⅱ级：下腹疼痛明显，有痛苦表情，无明显躯体动作；Ⅲ级：腹痛剧烈，出现恶心、呕吐，或有明显躯体动作,或发生人流综合症。
2.4流产效果评定标准：①完全流产：吸管取出胚囊，随诊过程中未发生阴道流血过多或流血时间超过15d，术后15dB超检查无宫腔内异常声像，不需清宫处理；②不全流产：吸管取出胚囊，随诊过程中发生阴道流血过多，或流血时间超过15d，且经B超检查提示宫腔内异常声像，需清宫处理；③流产失败：吸管未能取出胚囊。
2.5宫腔吸（刮）组织计量：对吸（刮）出物漂洗，滤水后取组织物放入量杯计量体积。
2.6随访：术后门诊随访至复经，依据受术者主诉记录术后阴道流血时间和流血估计量，随访有否术后感染、宫腔粘连等并发症发生。
3统计学处理
采用SPSS统计软件（11.0版本，SPSSInc.）进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。设定P＜0.05为有统计学意义。
4结果分析
药械联合组术中疼痛评价均在I～Ⅱ级（I级88.0%，Ⅱ级12.0%），无Ⅲ级疼痛发生，负压吸宫组均在Ⅱ～Ⅲ级（Ⅱ级82.0%，Ⅲ级12.0%），无I级评价，两组疼痛分级评价间比较均具有显著性差异(P＜0.05)。药械联合组与负压吸宫组在宫腔吸出组织容积比较具有显著性差异(P＜0.05)。药械联合组吸取胚囊效果为100%。两组均无流产失败，两组在完全流产率和不全流产率比较均无显著性差异(P＞0.05)。药械联合组有1例不全流产，为术后流血时间达15d，经B超检查提示宫腔内异常声像，给予了清宫处理，病理学检查证实为蜕膜残留。两组在术后阴道流血天数和流血量评价（均在等同经量至约经量2倍之间）比较无显著性差异(P＞0.05)。两组均无术后感染、术后闭经、器械性损伤和宫腔或宫颈粘连等并发症发生。
对药械联合组受术者术后调查显示：认为乐于接受该流产方式的占83.0%，认为一般或不能确定是否乐于接受的占14.0%，认为不乐于接受该流产方式的占3.0%。
早孕负压吸宫术和早孕药物流产各有其优点和弊端或不足，两者尚不能相互取代，克服各自弊端或不足的展望在于取长补短。
在早孕阶段，妊娠的维持取决于母体和胚胎两方面多种因素，除免疫耐受机制外，已经明确的主要机制在于胚胎滋养细胞分泌的绒毛膜促性腺激素（HCG）与卵巢妊娠黄体分泌的孕酮间的相互作用，前者刺激并维持卵巢妊娠黄体的形成和功能，后者作用于子宫蜕膜和平滑肌而为胚胎发育提供保障。
早孕负压吸宫术流产原理的特点在于：①通过吸取胚囊而达到骤然的滋养细胞减灭，消除HCG对卵巢妊娠黄体功能的维持作用，进而黄体功能将缓慢消退，但负压吸宫术无米菲斯酮对孕激素受体、蜕膜和卵巢功能的生物化学作用，故而必须对蜕膜实施全面吸刮清除（即宫腔普遍吸刮），否则极易发生蜕膜延迟脱落或滞留并由此带来诸多并发症；②宫腔普遍吸刮的弊端在于为非直视下人为手法控制操作，并有负压和器械因素参与，其效果存在明显的操作者主观技能和经验的差异性，负压和器械作用时间越长、作用范围越大，则引起并发症和副作用的危险性和发生率越高。米菲斯酮药物流产原理的特点在于：通过对孕激素受体、胚囊、蜕膜、卵巢妊娠黄体功能的相对缓慢的生物化学作用而使流产发生，但米菲斯酮无负压吸宫术吸取胚囊而达到骤然滋养细胞减灭和消除HCG对卵巢妊娠黄体功能维持的作用，进而黄体功能将缓慢消退，加之流产对象对药物反应存在个体差异，使得流产时限和完全流产率受到限制，也使相应的并发症和副作用发生率增高。
5总结
结合前述两种方法的优点和最大限度地避免各自的弊端，具体体现在：一方面由于联合了米菲斯酮对孕激素受体、蜕膜、妊娠黄体的生物化学作用，可最大限度地减少负压吸刮的作用范围，即将负压吸刮限定在微型吸管取胚囊术的程度，仅吸取胚囊而骤然地消除或基本消除胚胎滋养细胞绒毛膜促性腺激素对妊娠黄体的刺激和维持作用，促进黄体功能的消退，由此避免宫腔普遍吸刮所引起的一系列不良作用和并发症；另一方面由于微型吸管取胚囊术，可最大限度地增进米菲斯酮对孕激素受体、蜕膜、妊娠黄体的生物化学作用，促使蜕膜及残余滋养细胞脱落排出，减少单独应用药物的一系列不良作用和并发症。
综上所述，本药械联合终止早孕方法使手术作用与药物作用相互补充和促进，即因附加了药物（米菲斯酮）作用而在手术操作上可局限负压和器械在宫内的作用范围和作用时间，达到避免或减少单纯负压吸宫流产的弊端或不足，因附加了手术（吸取胚囊）操作而提高了药物（米菲斯酮）作用效果，达到避免或减少单纯药物流产的弊端或不足，初步显示了较好的临床应用前景。但本研究样本数尚少，米非司酮尚沿用传统的用药方法和剂量，有待进一步扩大样本研究探讨。
参考文献
[1]乐杰,主编.妇产科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000.114-123.
[2]高慧莉，向茂.初孕两种不同流产方式对再次妊娠的影响[J].中国妇产科临床杂志,2004,4（5）：264.
[3]裴开颜.人工流产的现状及技术进展[J].生殖医学杂志：2001；6（10）：344.