1.镇江市中西医结合医院超声影像科江苏镇江212000；2.镇江市中西医结合医院妇科江苏镇江212000
【摘要】目的探讨超声引导局部注射甲氨喋呤（MTX）治疗切口妊娠的效果。方法对6例切口妊娠患者采用超声引导经阴道穿刺局部注射MTX50mg，术后7天β-HCG下降<15%者行2次穿刺注药，β-HCG下降至2000IU/L以下，行超声引导可视清宫术。结果6例切口妊娠患者经保守治疗，均保守治疗成功，治愈率为100%。结论超声引导经阴道穿刺局部注射甲氨喋呤(ＭＴＸ)对切口妊娠的治疗疗效显著、简便、经济、安全、副作用少。
【关键词】超声引导；甲氨喋呤；切口妊娠
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-09-171-02
切口妊娠是指受精卵在子宫下段切口部位着床，属异位妊娠的一种特殊类型，是剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产率的上升以及剖宫产手术方式的改变，此病的发生率呈明显上升趋势。切口妊娠常被误诊为宫内早孕或先兆流产而盲目实施药物流产或人工流产，导致大出血和子宫穿孔，危及患者的生命[1]。本研究探讨超声引导局部注射MTX在切口妊娠治疗中的应用价值。
1材料和方法
1.1一般数据2014-06~2015-06我院收治确诊切口妊娠患者6例，年龄23-40岁，平均32士8.3岁；停经天数38~50天，平均40士7.2天；无药物治疗禁忌症、无明显活动性内出血、无凝血功能障碍，生命体征平稳，无心、肝、肾、肺、脑功能异常，患者及其家属对超声介入治疗知情同意并签订知情同意书。
1.2仪器与方法
1.2.1仪器使用PHILIPSHD11、GELOGIQS8彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5-9MHz，腹部探头频率2-5MHz。
1.2.2治疗方法患者取膀胱截石位或臀部与水平面成45度体位，碘伏消毒外阴及阴道，经腹部超声引导阴道后穹窿穿刺入针（采用20G穿刺针、针长20cm），当穿刺针贴近异位妊娠包块时，快速刺入包块内，拔出针芯，吸出囊液；将甲氨蝶呤50mg溶于2.0ml生理盐水，缓慢注入包块内至包块充盈后退出穿刺针，超声监测注射处10～15min，见液体逐渐吸收后结束手术；联用米非司酮25mg/次，每间隔12小时1次，口服，连用3日，并给予患者抗感染治疗3天。治疗完毕后3天内，监测患者生命体征变化，密切观察患者有无腹痛、阴道流血、腹腔内出血等症状，每天行阴道超声检查，观察包块形状、大小、血供及后弯隆积液变化；术后第4天开始查血β-HCG，每隔3天复查1次，血β-HCG下降至2000IU/L以下（若术后7天β-HCG下降<15%且无异位妊娠手术治疗指征出现，行第2次穿刺给药治疗；若出现症状无缓解或加重、或出现病灶出血等手术指征，立即转手术治疗。），检查包块与正常组织间无血流信号，手术检查、备血、抢救措施到位等基础上，行超声可视清宫术。使用腹部超声引导，清晰显示子宫纵切面、宫腔线、孕囊位置及子宫肌层最薄处后，引导宫腔吸引管到达病灶区域，用300~400mmHg负压吸取妊娠物，亦可用流产钳钳夹取出大块胎物组织后负压吸引出残留物。术后超声观察有无残留，经腹部辨认困难时可经阴道超声确认。记录清宫手术时间、阴道出血量。术后患者住院观察，给予预防感染、止血、收缩子宫治疗3d。术后随访1~3个月，观察阴道出血、监测血β-HCG下降情况。
1.3疗效评价标准
1.3.1有效（1）患者腹痛等临床症状消失；（2）血β-HCG下降至2000IU/L以下；（3）超声检查提示异位妊娠包块稳定、缩小或消失，包块周围血流信号明显减少或消失；（4）妊娠囊缩小或消失。
1.3.2无效（1）患者腹痛等临床症状加剧；（2）治疗14日后血β-HCG持续上升或下降缓慢；（3）治疗过程中异位妊娠包块明显增大；（4）治疗过程中出现手术指征而行剖腹探查者。
2结果
6例切口妊娠患者经超声引导局部注射MTX治疗均一次性穿刺成功，图1为腹部超声引导经阴道穿刺横切面图，图2为腹部超声引导经阴道穿刺纵切面图；6例患者经1次注射50mgMTX治疗8天后血β-HCG均下降至2000IU/L以下，孕囊有不同程度缩小，孕囊周围血流信号明显减少，成功行超声可视清宫术，图3为切口妊娠超声可视清宫术后图，超声可视清宫术中患者出血量比传统单纯清宫术明显减少，术后血β-HCG明显下降，4周后恢复到正常水平；6例治愈患者术后白细胞及血小板均较术前提高，血常规及肝肾功能无显著变化，均无出血、感染、过敏、其它脏器损伤等手术并发症和恶心、呕吐、腹泻等不良反应，治愈率为100%。
图1腹部超声引导阴道穿刺横切图
3讨论
受精卵一旦在切口瘢痕处进行着床后，会进入到人体的子宫肌层部位，而绒毛与子宫肌层植入后，会使子宫壁厚度变薄，严重时子宫壁将会被穿透。一旦没有及时进行诊断时，将会严重侵蚀人体内部的部分大血管，易造成大出血的发生，威胁患者的健康[2、3]。切口妊娠传统的治疗方法有刮宫术、子宫切除术，前者易引起大出血，后者使女性丧失生育能力[4]。超声引导下切口妊娠孕囊囊液抽吸术加局部注射MTX治疗是一种安全、有效的新方法，MTX药物可以抑制滋养细胞增生，绒毛变性坏死，导致超声血流显示从术前的血流丰富或血流较丰富逐步变为无血流或血流稀疏；而孕囊囊液抽空改变了胚胎的内环境，加速胚胎死亡，可以减少出血，明显降低刮宫引起大出血的风险.避免切除子宫的危险。
超声引导可视清宫术是处理残留病灶创伤最小的方式[6]。清宫术前复查彩色多普勒超声，重点观察宫腔、宫颈内口与局部肌层的形态回声等改变，尤其是子宫纵切面声像图，明确病灶大小、与宫腔及剖宫产伤口的关系、血流状态等，可充分评估超声引导清宫术的可行性。手术过程中超声引导实时动态监测，引导器械精准的到达手术部位，及时快速清除病灶，减少了出血，避免不必要的内膜损害，避免子宫穿孔及胎物残留等并发症，对整个手术治疗过程均具有指导意义。
总之，切口妊娠的治疗以杀灭胚胎、清除病灶、控制出血、保留患者生育功能为原则[5]。超声引导局部注射甲氨喋呤（MTX）加超声可视清宫术治疗切口妊娠方法简便、定位准确、用药剂量小、毒副作用小、疗程短、效果显著、治愈率高、疗效确切、出血量少、经济、预后好、无需昂贵复杂的仪器设备，更适用于广大基层医院，更好的解决了广大基层患者看病难、看病贵的问题，值得在基层医院推广应用。
参考文献：
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[6]史玉爽，易清华，杨江娥，等.超声引导下清宫术在子宫切口妊娠中的应用[J].长江大学学报（自科版），2015，12（24）：6-7.项目基金：江苏大学医学临床科技发展基金（JLY20140025）