邢珍
青海省西宁市第二人民医院临床药学室810003
前言：肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。一般肝脓肿为细菌所致肝脓肿。现将一例肝脓肿患者的治疗进行分析阐述，探讨在实际临床工作中，如何结合指南、文献、患者病情等进行个体化的用药进行分析，探讨。
1病史摘要：
患者基本情况：吕某某，男，65岁体重85kg
简要病史：腹胀伴间断发热一周。
门诊胸片示：心脏增大，余无明显无常。腹部彩超示：脂肪肝，胆囊多发细小结石，胆囊肿大，胆囊炎并囊内炎性沉积物，余未见明显异常。
各项异常检验值：
腹部增强CT示：1、胆囊炎、胆囊周围及邻近肝S4段、S5段见多发病灶，不除外脓肿；2、肝多发囊肿；脾大；门静脉增宽；3、胰腺体部囊肿；腹盆腔积液；4、扫描范围内示双侧胸腔少量积液。
甲功示：抗甲状腺过氧化物酶定量：114.41U/ml，余无异常。
腹部彩超示：肝囊肿，静脉增宽，胆囊肿大，胆囊炎，胆囊内异常回声（积脓不除外），胆囊周边异常低弱回声（肝脓肿？胆囊穿孔不除外），胰腺囊肿，脾稍大，少量腹水。
入院诊断：
腹张、发热原因待查，Granes病、甲状腺功能亢进症，胆囊结石并炎症，脂肪肝，上呼吸道感染
出院诊断：
肝脓肿、胆囊积脓、肝囊肿、胆囊结石并炎症、心房颤动、肝硬化代偿期，门静脉高压、脾大、低钾血症、低蛋白血症、颈动脉硬化并斑块形成、胰腺囊肿、Granes病、甲状腺功能亢进症
药物治疗日志
药物类别药物名称用量用法用药起止时间
2病例用药分析
患者为一65岁男性，一周前因受凉后出现上腹部饱胀不适，餐后为著，伴有反酸、嗳气，间断发热，体温最高达39℃，咳嗽、咳少量白色粘痰，易咳出，感心慌、胸闷，怕热多汗，双眼外突，皮肤潮湿，紧张焦虑，焦躁易怒，思想不集中，注意力减退，感全身乏力，未诉明显腹痛。在当地诊所静点药物（具体不祥）后症状无明显改善，仍有间断发热，而收住消化科。既往“Granes病、甲状腺功能亢进症”病史5年余，自服赛治15mg/次，qd，倍他乐克23.75mg/次，qd。3月前在本院糖尿病科行激素冲击治疗（具体不祥）。辅助检查，2014年1月17日门诊胸片示：心脏增大，余无明显无常。腹部彩超示：脂肪肝，胆囊多发细小结石，胆囊肿大，胆囊炎并囊内炎性沉积物，余未见明显异常。入院诊断：1、腹胀、发热原因待查；2、Granes病、甲状腺功能亢进症、胆囊结石并炎症、脂肪肝。
患者“Granes病、甲状腺功能亢进症”病史多年，自服赛治15mg/次，qd，倍他乐克23.75mg/次，qd治疗，该病及其治疗药物不会引起相应消化系统疾患。腹部彩超示：脂肪肝，胆囊多发细小结石，胆囊肿大，余未见明显异常。完善相关检查及检验，暂给予抑酸、保护胃粘膜、营养心肌等对症治疗。
初始治疗，病因不明，以对症治疗为主。胆囊结石并炎症、上呼吸道感染明确，且有高热、咳嗽、咳少量白色粘痰等症状，表明有感染指征。本患者选用注射用头孢哌酮钠，属第三代头孢菌素类，对阴性杆菌产生的广谱β-内酰胺酶有一定的稳定性，但较某些第三代头孢菌素差，抗阴性杆菌的作用优于第一、二代头孢菌素，但对绿脓杆菌有较好的抗菌活性。抗阳性菌的作用不如第一、二代头孢菌素，但对肺炎球菌、化脓性链球菌均有较好的作用。对厌氧菌的抗菌作用较弱。肠球菌及相当比例的肠杆菌科致病菌对该品耐药，支原体、衣原体、军团菌对头孢哌酮均耐药。抗菌性能与头孢噻肟相似。对革兰阳性菌的作用较弱，仅溶血性链球菌和肺炎链球菌较为敏感。用于敏感产酶菌引起的各种感染的治疗，如呼吸系统、生殖泌尿系统、胆道、胃肠道、胸腹腔、皮肤软组织感染的治疗，及对流感杆菌、脑膜炎球菌引起的脑内感染也有较好的疗效。治疗绿脓杆菌引起的感染，头孢哌酮是一较好的第三代头孢菌素。头孢哌酮抗菌谱广，可用于呼吸系统、肠道、胆道感染，此处经验用药属合理。同时使用血必净注射液，本品具有活血化瘀，疏通脉络，溃散毒邪，消除内毒素的功能。与抗生素并用治疗脓毒症可以促进治愈，改善预后，可以预防内源性炎性介质引发的多脏衰，或减轻发病后的严重程度。本品与抗生素并用适用于治疗对引发脓毒病、或脓毒病多脏衰的不同部位感染。该药用于本患者应该具有良好的治疗调解作用。
考虑患者为肝胆肠疾患，患者饮食差，为抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，使用注射用泮托拉唑钠为质子泵抑制剂，预防十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃粘膜病变，复合性胃溃疡等急性上消化道出血。本患者腹胀原因不明，饮食差，易引起应急性溃疡，使用质子泵抑制剂，保护胃粘膜，预防溃疡及上消化道出血的发生。
考虑患者为肝胆疾患，且肝功指标偏高，患者长期服用治疗甲亢药对肝功能有一定损伤。注射用肝水解肽，能促进蛋白质合成、减少蛋白质分解，促进正常肝细胞的增殖和再生。能降低丙氨酸氨基转移酶，促进病变组织恢复。注射用复合辅酶，系以新鲜食用酵母为原料提取精制所得的多种辅酶和生物活性物质的复合物。由于细胞内的大多数生化反应都是连续的多步骤的反应或链式反应环，反应的完成需要多种辅酶和相关活性物质的参与，因此这些辅酶的同时存在，可相互补充和协调，共同调控和保证机体代谢全过程的顺利进行，维持或恢复细胞的正常功能。本患者使用保肝药、能量，促进机体机能恢复，保证机体能量供给，预防和治疗消化科疾患。