广西壮族自治区人民医院康复医学科广西南宁530021
关键词：脊髓损伤吞咽障碍间歇置管注食呼吸训练器康复护理
摘要：在常规护理的基础上，将间歇置管注食法结合呼吸训练器（三球仪）应用于1例脊髓损伤伴吞咽障碍患者，该患者从留置鼻胃管至经口进食糊状食物，从气管切开至缝合气切口，经口鼻正常发音、呼吸，病情趋于平稳，康复效果显著，现将康复治疗护理措施及心得体会记录总结，便于进一步指导临床护理工作。
前言
脊髓损伤是指由于各种因素造成脊髓结构、功能的损害，会导致损害平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍[1]。本文病例为颈部脊髓损伤。颈脊髓损伤患者引发多种并发症的发生，如呼吸功能障碍、腹胀、低钠血症等，由于膈肌和肋间肌均发生失神经支配，呼吸动力明显下降，患者往往在损伤后出现呼吸困难[2]。刘邦亮[3]等研究表明呼吸与吞咽之间的联系客观存在，通过调节呼吸来改善吞咽或通过调节吞咽来改善呼吸均积极可行。吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分由此产生的进食困难[4]。对于伴有吞咽功能障碍的病人，给予早期管饲是保证营养、水分供给,避免误吸的方法。但长期保留鼻胃管也带来了一系列相应的问题,如鼻咽部黏膜损伤、咽喉反射迟钝,重者可导致失用性吞咽障碍,部分病人需要终身置管等[5],CampbellTaylor等[6]首次提出口胃管营养法(IOEIntermittentOro-Esophagealtubefeeding),2006年Nakajima等[7]提出对于食管蠕动功能较好的病人采用间断性经口食管营养(IOEfeeding),可以缩短进食时间,减少误吸和腹泻的发生率,对咽的刺激可能改善吞咽功能。遗憾的是此方法研究很少,并没有在临床上得到广泛的认识与应用。刘蓝冰[8]等研究表明，在吞咽障碍患者中，早期使用呼吸训练器辅助治疗，不但能改善吞咽障碍患者的吞咽功能，而且因为增强了患者的肺功能，从而降低肺部感染的发生，是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广使用。我科2018年4月收治1例脊髓损伤伴吞咽障碍患者，经治疗护理，吞咽及呼吸功能明显好转。现报告如下：
1临床资料
患者郑某，男，54岁，诊断：颈部脊髓损伤术后并高位截瘫（ASIA分级A级），肺炎，气管切开术后，吞咽障碍。家属代诉，患者于2月16日不慎摔倒，自觉颈部疼痛，伤后四肢活动不能，送至当地医院，MRI示C5颈椎前滑脱（2度）并相应椎管狭窄，C4-7水平颈椎损伤，水肿，C6椎体骨折；于2018年2月21日行前后联合入颈锥管减压植骨融合内固定术，术程顺利，术后出现发热，咳嗽不适，CT示肺炎，于3月8日行气管切开术，对症处理，病情平稳，为进一步康复，4月3日转入我科，入科时患者神志清醒，四肢肌力0级，肌张力减低，气管切开，呼吸道分泌物多，留置鼻饲管进食，大便失禁，留置导尿管，ADL评分0分，存在四肢感觉活动障碍，排泄障碍，吞咽障碍等问题。入院专科护理评估：Braden：9分；跌倒/坠床：7分；管道：6分；EAT-10：7分；洼田饮水试验：5级；反复唾液吞咽试验：喉上抬2cm，30秒内完成2次吞咽；染料测试：阳性。经综合康复治疗护理，患者出院前专科评估：Braden：9分；跌倒/坠床：7分；管道：0分；EAT-10：3分；洼田饮水试验：2级；反复唾液吞咽试验：喉上抬2cm，30秒内完成4次吞咽；染料测试：阴性。
2护理措施
2.1根据患者病情，按脊髓损伤及吞咽障碍常规护理，如生活护理、皮肤护理、饮食护理；其中脊髓损伤专科护理包括体位管理、神经源性肠道及膀胱的护理、预防深静脉血栓护理等；吞咽障碍专科护理包括口周肌肉及舌肌训练、冰刺激及改良震动按摩棒训练等。
2.2间歇置管注食法：将营养管经口或鼻插入食管而为患者进行管饲注食，管饲后拔出营养管的技术。该患者气道分泌物多，反复呃逆，对症处理未改善，4月4日遵嘱予间歇置管注食。具体操作步骤如下：
3护理效果及健康宣教
3.1间歇置管注食技术适用于各种疾病导致的吞咽障碍患者或吞咽功能正常但摄入不足者；禁用于意识不清、食管蠕动功能障碍、贲门失弛缓或既往有穿孔史的患者。区洁崧[9]等研究表明：对吞咽功能障碍的病人给予间歇置管注食时可减轻对咽部的刺激,并且诱使咽部发生吞咽动作,从而达到最大限度改善吞咽功能、最大化地减少反流吸入性肺炎的发生,增加病人舒适感,提高生活质量。患者使用该技术后，气道分泌减少，睡眠改善，未再出现呃逆、返流、呕吐等胃肠道并发症。
3.2呼吸训练器适用于胸、腹部围手术期心肺功能较差、吞咽障碍言语障碍、格林巴利综合征、重症肌无力等造成呼吸肌力下降及慢性阻塞性肺病患者；禁用于气胸患者。研究表明对吞咽障碍患者进行强化呼吸功能训练，可增强呼吸肌肌力、提高膈肌活动度，从而提高肺活量、降低呼吸频率、增强肺泡摄氧能力，同时增强支气管纤毛运动、提高气流控制能力及咳嗽反射能力，减少吞咽障碍所致的渗漏与误吸。[10]患者入科时气管切开，咳嗽清嗓能力弱，肺部感染严重。5月10日使用呼吸训练器达400cc，保持2秒；5月30日达600cc，3秒，将痰液咳至口中，无需气切吸痰；7月19日900cc，5秒，肺炎完全治愈，缝合气切。
3.38月29日吞咽造影评估显示，糊状食物，一口量5ml，进食安全。护士教家属制作糊状食物的同时，提示患者专心进食，以免发生误吸、噎食甚至窒息。不建议食用年糕、汤圆、坚果等不安全的食物，一旦发生噎食，应[11]采用海姆利克急救法，患者仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，一手握拳，使拇指掌关节突出点顶住患者腹部正中脐上部位，另一手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击6—10次，直至异物被排出，如无效，隔几分钟后，可重复操作一次，若异物已进入气管，出现呼吸困难，可行环甲膜穿刺术，即用粗针头在环状软骨下1-2cm处刺入气管，争取抢救时间，送医院进一步处理。
4小结
目前，临床上多采用传统的留置鼻胃管来满足吞咽障碍患者的营养需求，却忽视了吸入性肺炎、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、胃潴留等并发症及患者舒适度差，自我形象紊乱等主观感受。间歇置管注食法作为一种新型营养方法，具有无创、间歇性的特点，不仅满足机体营养需要，还能机械性扩张环咽肌，达到训练吞咽功能作用；既减少长期留置胃管的各种并发症，又不影响美观，操作简单，易于临床推广运用。近年来，国外学者认为呼吸系统并发症是导致颈段脊髓损伤是患者住院时间延长、医疗费用增加甚至死亡的重要原因之一。[12]临床上的常规治疗，往往因忽视呼吸与吞咽的相关性，而导致返流、误吸，吞咽相关肌群失用性萎缩发生率提高，不利于有效呼吸-吞咽模式的建立。指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式，促进胸腔运动，改善通气功能、咳痰能力，减少肺部并发症。在临床护理工作中，只有切身感受患者的生理及心理需求，综合分析问题，善于运用辅助工具，给予综合康复治疗护理的同时加强心理护理，才能提供更优质的护理服务，提高患者满意度，促进患者全面康复，早日回归家庭，回归社会。
参考文献
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