江苏省连云港市东海县中医院江苏连云港222300
摘要：目的：探讨顽固性产后出血采用加压式纱条填塞治疗临床研究。方法：本次选取顽固性产后出血患者20例，均为我院2011年11月至2014年11月收治，采用加压式纱条填塞治疗，回顾临床资料。结果：本次顽固性产后出血20例，出血经加压式宫腔阴道纱条填塞均良好控制，宫腔采用B超监测，无内出血表现，对宫底按压，仅有少量暗红色血液，出血量在24h内均<1000ml，无再出血病例，子宫切除及再次手术者，无明显不良事件，均如期出院。需输血6例，阴道助产继发性宫缩乏力有严重软产道损伤伴发者2例，会阴缝合时间长，实施填塞较晚，检测血容量，呈丢失过多显示；妊娠合并子宫肌瘤1例，水囊宫腔填塞未成功，采用加压式宫腔阴道填塞，可发挥止血效果；完全性前置胎盘3例，娩出胎儿、胎盘时有较多出血量，行填塞术，有效控制出血。结论：顽固性产后出血采用加压宫腔阴道纱条填塞方案止血，安全可靠，成本低，对子宫可保留，值得推广应用。
关键词：加压式纱条填塞，顽固性产后出血；临床研究
临床妇产科并发症常见类型中，产后出血占一定比率，采用保守治疗方案，多可达到治愈效果，仅部分患者出血量在24h内>1000ml，采用保守方案治疗无效，按顽固性产后出血定义，若干预不当或处理不及时，可造成子宫切除，严重者可引起孕产妇死亡，对科学、有效的方法选择是临床研究的重点[1]。本次选取相关病例，采用加压式纱条填塞治疗，回顾临床资料。
1资料与方法
1.1一般资料本次选取顽固性产后出血20例，年龄20-40岁，初产妇12例，经产妇8例。给予欣母沛和益母草子宫肌壁注射、缩宫素静脉推注及子宫肌壁注射，持续按摩子宫，补丁式缝合出血部位及子宫动脉结扎等方案处理后，仍存在活动性出血情况。其中阴道产8例，剖宫产12例。出血原因：妊娠合并子宫肌瘤1例，前置胎盘9例，胎盘粘连2例，双胎妊娠1例，子宫收缩乏力7例。患者平均出血量为（1040±40）ml。需输血6例，为600-1800ml输血量。
1.2方法准备自制沙条，共4层，宽5cm，长150-200cm，消毒备用。（1）剖宫产填塞方法：呈*Z*字型从子宫底依次至切口处填塞，对还需用纱条长度充分估计，将多余纱条剪除，将尾部用卵圆钳从宫颈口向阴道送入约2-3cm，呈*Z*字型将剩余纱条在子宫下段充分填塞，子宫壁可见被压薄，不存在出血现象，依次对子宫切口缝合，常规关腹，并探查阴道，将3层宽20cm、长30cm的纱布卷对子宫颈充分包绕，在阴道穹窿填塞，依据需要纱布卷可填2-3块。在行填塞手术时，需注意对子宫切口缝合时，避免缝上纱条；对宫腔用力填紧，不留宫隙，宫体探查需质硬、均匀，无局部囊性感及质软感；阴道填塞时，阴道与宫颈口需相通，保持引流通畅，为阴道出血的观察提供条件。（2）阴道产填塞方法：出血以宫腔为主者，医生需一手对子宫底固定，另一手将纱布经阴道依次从宫底至宫腔填满，尽量填紧，不留空隙，子宫体经腹壁触及，呈均匀、质硬状。宫腔填满后，用3层宽20cm、长30cm的纱布对宫颈充分包绕，在阴道穹隆填塞，对子宫下段压迫。对于软产道损伤严重，多次阴道试产，有活动性出血，且短时内缝合止血无法完成，生命体征不稳时，将干纱布对整个阴道填满，行压迫止血操作，依据需要，阴道纱布可用一手直接压紧，发挥止血作用，并输血输液，对血容量补充，积极纠正休克，检查相关指标，对病情准确评估，以对生命加以挽救。（3）取出时机及后续治疗：常规消毒铺巾下，500ml液体+缩宫素20U静脉行10min滴注后，将纱条经阴道取出。对足量的抗生素进行选择，行感染预防。
2结果
本次顽固性产后出血20例，出血经加压式宫腔阴道纱条填塞均良好控制，宫腔采用B超监测，无内出血表现，对宫底按压，仅有少量暗红色血液，出血量在24h内均<1000ml，无再出血病例，子宫切除及再次手术者，无明显不良事件，均如期出院。需输血6例，阴道助产继发性宫缩乏力有严重软产道损伤伴发者2例，会阴缝合时间长，实施填塞较晚，检测血容量，呈丢失过多显示；妊娠合并子宫肌瘤1例，水囊宫腔填塞未成功，采用加压式宫腔阴道填塞，可发挥止血效果；完全性前置胎盘3例，娩出胎儿、胎盘时有较多出血量，行填塞术，有效控制出血。
3讨论
临床应用宫腔填塞的方案，以针对胎盘因素、宫腔乏力，特别是胎盘粘连、前置胎盘引起的子宫出血。填塞宫腔时，将整个宫腔以一定压力充分扩张并充满，对其止血机制展开分析，为子宫体感受器经压力刺激，经大脑皮层，对宫缩诱发，同时使纱布在一定压力下，对胎盘剥离面压迫，达到止血目的。在行宫腔填塞时，需施加一定压力，立求压紧，在子宫体感受器作用的力量增强，对子宫收缩进一步促进[2-3]。另外，一定的压力也可对胎盘剥离面的血窦压迫，阻断子宫壁血管流，进而发挥止血作用。同时取阴道穹窿填塞纱卷的压迫方案，使子宫血管内外及子宫下段均有一定压力承受，因宫腔内外填塞压力较动脉压高，对子宫壁血管的血流阻粘，使止血效果加强[4]。在临床工作中，填塞的力度在较大程度上，对止血效果造成影响，故需填紧、填满，子宫壁触摸硬度需如宫颈评分时质硬，才可发挥理想的止血效果。部分病例子宫肌层某些部位薄、软时，可间断缝合此处，再完成宫腔填塞操作[5-6]。
针对保守方案未起到理想效果的顽固性产后出血，采用宫腔填纱越早，越可获得理想的预后，尤其是阴道出血量>600ml，剖宫产出血>1000ml，在取其它保守方案治疗效果不佳时，应用此种方法发挥压迫止血效果。患者即使有凝血功能障碍，也可为凝血机制的改善提供时间。不然，丢失的凝血因子过多，有凝血功能异常时，会增加抢救难度。针对阴道产后，产妇因产程长，消耗过多体力，引发的继发性宫缩乏力者，阴道多次助产，严重撕裂，有较多出血量，缝合止血短时间内较难完成，有休克征象时，需果断行宫缩填纱止血，对休克纠正，以挽救患者生命。本次研究选取对象预后理想。
综上，顽固性产后出血采用加压宫腔阴道纱条填塞方案止血，安全可靠，成本低，对子宫可保留，值得推广应用。
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