晋丽娟【中图分类号】R536【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0181-01气管插管非计划性拔管（UnplannedExtubation,UEX）是指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其它原因造成的插管脱落，又称意外拔管［1］，是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一［2］，发生率5.4%~10.8%［3、4］。意外拔管可造成气道损伤，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命，导致医疗纠纷，因此研究气管插管的原因及护理对策有非常重要的临床意义。
1临床资料
2009年1月~2010年2月间在我科ICU进行气管插管上呼吸机通气治疗的病例45例，发生意外拔管仅1例，发生率2.22%。
2意外拔管脱管的原因
2.1导管因素:
2.1.1插管方式:气管插管的方式分经口和经鼻两种，经口气管插管的UEX发生率明显高于经鼻气管插管，可能与后者易于固定和患者感觉相对舒适有关。但经鼻气管插管管径细，痰液堵塞的发生率增高，需加强气道内湿化，防止因气道湿化不足致病人躁动而发生意外。
2.1.2导管固定方式欠妥:目前临床上常规采用胶布交叉在两侧脸颊固定，扁布带打结，3M透明贴膜，缝线固定等，但气管插管的导管固定胶布容易受温度和湿度的影响，使用时间过长，易被患者的汗液，口腔分泌物污染而失去粘性，松脱后未及时发现，引起固定不牢，以致患者活动时在较强外力作用下脱出。气管插管患者机械通气时，常由于呼吸机螺纹管缺乏缓冲长度，过于固定易牵拉气管插管导致管道脱出。
2.1.3导管气囊充气不足或破裂:气管插管充气囊漏气，充气不足或处于放气间歇期，均易在患者活动等外力作用下导致UEX发生。对于3岁以下婴幼儿气管插管一般不带套囊，加之外固定胶带欠牢，气管插管易自行脱出。
2.2患者因素:
2.2.1疼痛，紧张及舒适的改变疼痛，紧张及舒适的改变是发生UEX的主要原因。插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下进行的，随着病情的改善，置管后鼻腔或口腔异物感存在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。
2.2.2年龄因素:UEX多见于高龄患者，由于老年人情绪不稳定，固执，缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧在醒睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭，循环衰竭，早期老年痴呆等，易发生UEX。对于年龄较小的患儿，由于对插管的意义认知不足，缺乏对气管插管的自我保护意识，同样也存在反应敏感，忍耐性差的问题，故此类患者也易发生意外拔管。
2.2.3患者发生UEX的时间特点:发生于夜间的UEX拔管率高于白天。夜间迷走神经兴奋，心率，呼吸频率减低，肺泡通气不足，CO2潴留，血氧饱和度较清醒时低，易出现头疼、烦躁、幻觉、谵妄等精神障碍，夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，而导致发生UEX。
2.2.4气道因素:气管插管时由于气道分泌物粘稠，而气管插管官腔相对较小导致痰痂阻塞气管插管下口，此时咽喉部及口轻腔分泌物过多刺激，在吸痰或放置口咽通气道时诱发而自行拔管。
2.2.5患者的意识状态:生物钟对患者意识状态的影响，中午或深夜时分，患者在睡意朦胧的状态下对身体的不良刺激会不自主的作出抗拒反应而造成自行拔管，加上ICU特殊医疗环境，各种设备的声音或报警声也可使患者失眠、烦躁，疾病本身的痛苦，限制探视制度，使患者对治疗失去信心而拔管。
2.3医护人员因素:
2.3.1缺乏有效的肢体约束:约束带绑的过松，位置过高，患者双手未包裹，可以自行解开，夜间护士忽视拔管倾向而未加约束；对于清醒患者，有时患者拒绝手脚约束并表达不会自行拔管，护士则未予以约束。
2.3.2镇静剂使用不当由于气管插管改变了患者既往自主呼吸的生理模式，易发生与呼吸机抵抗，出现反常呼吸，加之插管带来的各种模式，使患者难以接受和耐受插管，加重呼吸困难，烦躁。若未及时有效地使用镇静剂，可导致自行拔管［5］。
2.3.3医疗护理操作不当医疗护理操作时对管道的维护未引起足够重视，如医生进行腰穿，护士做口腔护理、吸痰或翻身及更换患者体位时，动作不当或用力过猛致使导管被牵拉过度而脱出；在转运患者途中或搬运患者时，由于动作不协调，简易呼吸囊的牵拉使导管脱出。
3防范对策
3.1妥善固定导管确定气管插管深度后用胶布或记号笔在导管外囊部的刻度上做标记，选择粘性，韧性，透气性较好的3M做交叉固定，再用扁布带“双字”结套在气管插管上，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1~2圈打结松紧以能容下一指，推动插管不滑动为宜采用此方法脱管率明显降低。尽可能使用牙垫，牙垫和气管插管不要绑在一起，防止病人吐出牙垫时带出气管插管。经常巡视胶布有无失去粘性及时更换固定胶布或固定扁带。每班护士交接时，注意气管插管深度和导管的固定状况，对烦躁或意识不清的患者，要加强管理。
3.2气囊的管理有充气囊时每2~4h放气1次，每次5~10min，放气前将咽喉部痰液吸净，期间防止患者咳嗽、翻身、躁动时插管脱出。可采用最小漏气技术，使每次机械通气高峰时，都有微量气体从气囊周围溢出。也可采用维持气囊压力在1.57~2.25Kpa（充气至鼻尖的硬度）［6］。缠气管插管时要注意不要把气管插管和气囊管绑在一起，防止病人咬管时摩擦导致气囊漏气［7］。
3.3合理使用镇静剂，消除疼痛，提高置管患者的舒适度对需长时间留置气管插管的患者，应遵医嘱合理使用镇静剂，避免人-机对抗的发生，减轻患者的不适感。如原来经口插管，尽早改经鼻插管，因经鼻插管管腔小，对咽喉部刺激小，口腔舒适度高，且不影响患者进食进水。此外，还应使各项护理动作轻柔，加强口腔护理，协助采取舒适体位，调整各种仪器设备的报警音量，将病室内的噪音减少到最低，以提高患者的舒适度。
4小结
非计划性拔管的发生，可造成严重的并发症，其发生有医护患等多方面的因素。因此，应认识UEX发生原因及危害，加强预防。合理使用镇静剂、进行有效的心理沟通及心理支持、采用妥善的固定方式、给予准确适当的肢体约束是减少和避免UEX的关键。
参考文献
[1]沈犁气管插管患者非计划性拔管的研究进展。中华护理杂志，2006，41（1）：68-71
[2]王红艳郭秀如ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究国外医学护理分册，1999，18（10）：457-458
[3]方静，杨海燕，刘汉，ICU病人气管非计划拔管原因分析及护理对策。护理学杂志，2004，19（2）：37
[4]王晓弥，沈富女，气管插管患者非计划性拔管的原因分析和对策。中华护理杂志，2001，35（3），433-434
[5]沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展。中华护理杂志，2006，41（1）：68
[6]张雯6例气管插管非计划拔管脱管原因分析及防范措施。当代护士（专科版），2009，6411（07）0058-03
[7]方子茹外科重症监护病房气管插管病人非计划性拔管的原因分析与对策。护理实践与研究，20107-3
作者单位：075000中国人民解放军第251医院