王春艳（四川省西充县中医医院637200）
受精卵在子宫体腔以外着床发育时，称异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，异位妊娠和宫外孕稍有区别，在异位妊娠中，输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95%左右。一旦破裂常引起出血、失血性休克等严重并发症，甚至危及生命。因此，对异位妊娠做到尽早确诊，及时处理、手术，挽救患者生命。2009年3月～2010年3月收治异位妊娠破裂患者87例，进行积极治疗，效果良好，现将护理经验报告如下。
资料与方法
本组患者87例，年龄22～46岁，平均32岁。输卵管妊娠78例，其中发生在输卵管壶腹部65例，峡部8例，伞部3例，间质部1例;输卵管以外妊娠8例。入院时已发生破裂38例。本组患者经保守、手术治疗，无1例并发症和死亡，6～10天痊愈出院。
病史：询问有无停经史，停经时间长短，对不孕、放置宫内节育器、绝育术、复孕术、盆腔炎等与发病相关的高危因素予以高度重视。
身心状况：输卵管妊娠未发生流产或破裂前，症状及体征不明显。当患者腹腔内出血较多时呈贫血貌，严重可出现面色苍白，四肢湿冷，脉快、弱、细，血压下降等休克症状。体温一般正常，出现休克时体温略低，内出血吸收时体温略升高。下腹有明显压痛、反跳痛、肌紧张不明显，叩诊有移动性浊音。血凝后下腹可触及包块。输卵管妊娠流产或破裂者，腹腔内急性大量出血及剧烈腹痛，以及妊娠终止的现实都将使孕妇出现较为激烈的情绪反应，可表现为哭泣、自责、无助、抑郁和恐惧。
诊断检查：腹部检查：输卵管妊娠流产或破裂者，下腹有明显压痛、反跳痛、肌紧张，出血多时，叩诊有移动性浊音。如出血时间长，形成血凝块，可在下腹触及软性肿块。
盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛明显。内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及边界不清、大小不一、压痛明显的包块。
阴道后穹隆穿刺：适用于疑有内出血的孕妇，是一种简单可靠的诊断方法。由于腹腔内出血易积聚与子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出。常规消毒外阴、阴道后用18号长针自后穹隆穿刺入子宫直肠陷凹，如抽出暗红色、不凝固血液。有移动性浊音，可做腹腔穿刺。
妊娠实验：放射免疫法测血中β-HCG有助诊断。异位妊娠阳性率一般可达80%～90%，虽然此方法灵敏度高，但HCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。
超声检查：B超有助于诊断异位妊娠。阴道B超较腹部B超准确性高。B超可见宫腔内无妊娠产物，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，如包块内见有胚囊或胎心搏动则可确诊。诊断早期异位妊娠，单凭B超有时可能误诊。若能结合临床表现及β-HCG测定等，对诊断帮助很大。
腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠诊断的准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂者或流产的早期患者。可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或有少量出血。
子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物做病理检查，见到绒毛可诊断为宫内妊娠，仅见到蜕膜未见绒毛者有助于诊断异位妊娠。由于异位妊娠时子宫内膜的变化多种多样，因此子宫内膜病理检查对异位妊娠的诊断价值有限。
护理
手术治疗患者的护理：①在严密监测患者生命体征的同时，配合医生积极纠正患者休克症状，做好术前准备。手术治疗是输卵管异位妊娠的主要处理原则。对于严重内出血并发现休克的患者，护士应立即开放静脉，交叉配血，做好输血输液的准备，并按急诊手术迅速做好术前准备。对于入院时血压尚在正常范围但是腹痛较剧的患者，血压下降很快，多有腹腔内继续出血，且不可掉以轻心，必须密切监测血压及脉搏，及时发现休克，迅速做好术前准备，分秒必争，积极手术，以减少患者的出血量。可根据失血性休克程度估计失血量(为粗略估计)：休克指数=脉率&pide;收缩压，指数=0.5，为血容量正常;指数=1，丢失血量10%～30%(500～1500ml血容量);指数=1.5，丢失血量30%～50%(1500～2500ml血容量);指数=2.0，丢失血量50%～70%(2500～3500ml血容量)。②加强心理护理：护士于术前简洁明了地向患者及家属讲明手术的必要性，保持周围环境安静、有序，减少和消除患者的紧张、恐惧心理，协助患者接受手术治疗方案。术后，护士应帮助患者以正常的心态接受此次妊娠失败的现实，向她们讲述异位妊娠的有关知识，不仅可以减少因害怕再次发生异位妊娠而抵触妊娠的不良情绪，也可以增加患者的自我保健知识，提高自我保健意识。
非手术治疗患者的护理：①密切观察患者的一般情况、生命体征，重视患者的主诉，尤其应注意阴道流血量与腹腔内出血量不成比例，当阴道流血量不多时，不要误以为腹腔内出血量也很少。②告诉患者病情发展的指征，如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，以便当病情发展时，医患均能及时发现，给予相应处理。③患者应卧床休息，避免腹部压力增大，从而减少异位妊娠破裂机会。在患者卧床期间，需提供相应的生活护理。④护士应协助留取标本，以监测治疗效果。⑤指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁蛋白的食物，以促进血红蛋白增加，增强患者的抵抗力。
出院指导：输卵管妊娠的预后在于防止输卵管的损伤和感染，因此应做好妇女的健康保健工作，防止发生盆腔感染。发生盆腔炎后须立即彻底治疗，以免延误病情。
讨论
注意不要将不规则阴道流血误认为末次月经，或由于月经仅过期几天，不认为是停经。腹腔内大出血或伴有休克，禁做腹腔镜检查。由于输卵管妊娠中约有10%的再发生率和50%～60%的不孕率，因此需告诫患者，下次妊娠时要及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。