（海军军医大学长海医院上海200433）
【摘要】目的：探讨原位心脏移植术患者围手术期的监护方案。方法：选取我院2017年3月－2018年10月收治的42例行原位心脏移植患者，分析和总结该组患者术后监护经验。结果：42例手术患者，39例顺利康复出院。术后死亡2例，手术时间（6.8±1.2）h。住院时间（30±2.53）d。结论：血流动力学监测是预防心衰的重要指标，曲前列尼尔是预防肺动脉高压的特异性药物，环境护理和心理护理是促进患者康复的重要保障，增强专科知识是提升术后护理效果的有效途径。
【关键词】心脏移植；血流动力学监测；曲前列尼尔；术后监护
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2019）28-0175-03
心脏移植主要是治疗扩张性心肌病和终末期心脏病的有效方法[1]，心脏移植手术后第一年生存率达91%，最长存活时间达31年[2,3]。充分的术前准备，优质的术后监护是提高手术效率和保证手术成功的关键。我院2017年3月－2018年10月，共开展42例原位心脏移植手术，均顺利完成手术，现将42例原位心脏移植的患者作为研究对象，对规范化术后监护进行探讨，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本研究共纳入已完成原位心脏移植术的患者42例，纳入标准[4]：①首次进行心脏移植的患者；②均签署手术知情同意书；③术前全体反应抗体实验（PRA）＜5%。排除标准[4]：①存在心血管疾病史或吸毒史；②患有其他重要器官相关的严重疾病；③恶性肿瘤患者；④身体状况差，不耐受手术者；其中男34例，女8例；年龄范围为15～74岁，平均年龄为（47.85±15.52）岁；体重40～95Kg，平均体重（68.2±±11.5）Kg。术前诊断为：扩张型心肌病30例，冠心病6例，风湿性心脏病5例，心脏肿物1例。术前心功能按照纽约心脏病协会分级（NYHA）：Ⅲ级30例，IV级12例。
1.2方法
1.2.1手术方法麻醉成功后，取胸骨正中切口，常规建立体外循环。分别阻断上、下腔静脉和升动脉；离断主动脉及肺动脉主干、上下腔静脉、切除病变心脏，保留四个肺静脉开口在内的左房后壁；修剪供心，连续缝合供心与受体的左房后壁，其后连续缝合供心的肺动脉与受体肺动脉主干；连续缝合供心与受体主动脉。缓慢开放升主动脉，心脏复跳，逐渐脱离体外循环，逐层关胸。
1.3监护方法
1.3.1环境及监护物品准备（1）术后将病人安置在单人病房，保持室内通风良好，温湿度适宜。使用1000mg/L含氯消毒液对地面进行擦拭，空气消毒使用紫外线消毒每日两次，每次30min。使用二癸基二甲基氯化铵和苯扎氯铵为主要有效成分的消毒湿巾对物品表面进行擦拭，频率为8h一次。（2）病人所用坐便器、餐具、床单被褥专人专用定期消毒。呼吸机、一次性双加热呼吸机管道、监护仪、心排监测仪、移动心脏彩超机、备三个压力传感器、水床一台、带有储备电工作性能好的微量泵若干台、独立使用的药品存放柜、治疗车及各类无菌物品。
1.3.2人员准备成立独立3～5人的护理小组，组长由一名高年资、有丰富心脏术后监护经验、沟通能力好的护师担任，可以建立良好的医护沟通和护患关系，提高移植术后护理质量。减少非管床医护人员随意出入，实行12h班次，减少人员流动。
1.3.3ICU专科护理（1）循环系统监护：①合理使用血管活性药物：将所需要药物提前2h配好，并标注患者床号、姓名、药名、剂量，严格执行三查七对制度。选择中心静脉置管泵注血管活性药物，药物连接从患者的近心端开始依次是：PCA泵；升压药：多巴胺、肾上腺素、去加肾上腺素、垂体后叶素等；降压药：硝酸甘油、硝普纳、曲前列尼尔等；抗心律失常药：可达龙；极化液：5%葡萄糖480ml+诺和灵R6IU+10%氯化钾10ml，20～50ml/H滴注保证药物匀速注入，该通道不可滴入其它药物，更不能推注药物，避免导致血压波动。药物接近完成时即更换药物，更换完毕后观察患者心电图和血压3～5min后离开，每30min记录一次生命体征。②右心衰竭的监护：中心静脉压和肺动脉压力传感器平腋中线第四肋间，0.1%肝素水冲管[5]，保证管道通常。CVP一直控制在10mmHg以下是很理想化的[6]，PAP控制在20/8～30/8mmHg以内。均匀补液，控制患者每h出入液量，避免外界因素引起CVP和PAP波动。CVP增高时结合血压情况，遵医嘱使用利尿药物，控制每h出入液量，循环稳定情况下可保持负平衡。PAP＞30mmHg可使用曲前列尼尔，曲前列尼尔1mg/50ml，以3ml/h泵入，根据患者PAP波动进行速度调节。右美托咪啶0.4mg/40ml，3ml/h泵入，患者安静休息可有效避免PAP升高。
（2）呼吸系统监护：使用双加热一次性呼吸回路，插管期间按需吸痰，必要时行痰培养。合理调节呼吸机参数：呼吸频率（RR）12～16次/分，吸呼比(1：E)为1：1.5～2，潮气量（VT）按10ml/kg设置，呼气末正压（PEEP）3～5cmH2O。每2～4h监测血气结果，根据血气结果调节呼吸及参数，纠正缺氧和酸中毒。气管插管期间，每日六次行三维强化口腔护理联合体位管理干预，可提高心外科ICU机械通气患者口腔清洁效果，降低口腔溃疡与VAP发生风险[7]。气管插管拔除后给予鼻导管吸氧，必要时给与无创高流量通气，根据患者氧分压调节流速和浓度。
（3）免疫抑制药物的监测与护理：目前在心脏移植后常应用“新三联”免疫抑制剂治疗：环孢素或他可莫司（FK506）+吗替麦考酚酯（骁悉）+甲强龙，并采用FK506药物谷浓度监测来调整药物剂量。他克莫司服用方法：他克莫司需要在餐前1h或餐后2～3h服用；服药需定时，每日2次，间隔12h，住院期间服药时间为6：00和18：00；3个月内血药浓度应在6～8μg/L。每3天监测他克莫司浓度，应在早上服药前留取血液标本，并根据当日监测结果遵医嘱调整药物剂量。
（4）肾功能监护：尿量减少是诊断急性肾功能衰竭的重要依据之一保证尿量＞1ml/（kg?h），当患者出现连续两小时尿量＜0.5ml/（kg?h），尽早应用强效利尿剂，使用利尿剂后每4h检查一次水、电解质变化，及时纠正酸中毒同时预防低钾血症的发生。规律监测免疫抑制剂的血药浓度，防止急性排斥反应发生并及时纠正药物本身对肾脏的损伤[8]。
（5）急性排斥反应的观察与护理：术后监护期间观察患者有无胸闷、心悸、呼吸困难、食欲不振等临床表现；每日行床旁胸片拍摄，观察心影变化及胸腔和心包腔有无积液，及时给与处理；持续心电监护，观察QRS波及ST-T改变情况；每日行床旁心脏彩色多普勒监测，及时发现患者心脏收缩功能和心包积液情况；每日晨间6：00抽血监测肌钙蛋白和B型尿钠肽的变化。术后1～20周是急性排异反应的高发期，心脏排斥反应的金标准是：心内膜心肌活检。但是该监测有滞后性和局限性，不适用于急性排异早期观察。观察患者临床表现、体表心电图、心脏彩色多普勒、胸片和心肌酶谱5项是观察免疫排斥反应监测的重要指标，是安全有效的[9]。
（6）心理护理：根据患者的不同文化程度和理解能力，护士需要耐心的解释病情和患者需要配合的事项。跟患者多讲心脏移植术后的成功案例，鼓励患者积极乐观的面对疾病。睡前播放音乐30min，助患者入睡，有研究表明音乐疗法对改善术后监护室患者焦虑及抑郁情绪有积极作用[10]。
2.结果
42例原位心脏移植手术患者中39例患者顺利康复出院，2例死于器官功能衰竭，1例6个月后因排异反应死亡。手术时间（6.8±1.2）h，住院时间（30±2.53）d，ICU滞留时间7～15d，呼吸机使用时间（8±1.23）h，术后下床活动时间2～5d，存活率92.3%。
3.讨论
目前国际最新心肺组织统计接受心脏移植手术患者平均存活时间达11年以上，为患者树立康复的信心提供强有力的支持。但是心脏移植手术具有手术吻合口多、转机时间长、手术难度大、术中意外多，因此良好的术后配合对手术的成功有着至关重要的作用。
(1)血流动力学监测是预防心衰的重要指标
心脏移植术后的所有并发症中，右心功能不全占50%，而术后早期直接因急性右心衰竭导致死亡的高达19%，中心静脉压一直控制在10mmHg以下是很理想化的[5]，肺动脉压力控制在20/8～30/8mmHg以内，有研究显示当肺动脉收缩压超过55mmHg～60mmHg时，术后往往会发生右心衰竭[6]。治疗右心功能衰竭是心脏移植手术成功的决定性因素，肺动脉压力的控制显得尤为重要。因此，在护理方面应加强对血流动力学的持续监测。
(2)曲前列尼尔是预防肺动脉高压的特异性药物
曲前列尼尔注射液是新型前列环素类似物，持续皮下注射可改善肺动脉高压患者运动功能、血液动力学指标和症状。曲前列尼尔起始剂量1.25ng/kg/min，根据临床有效性和耐受性继续剂量调整。使用微量泵匀速使用药物，观察患者有无胸闷、气急及心律失常的情况，密切观察血压及肺动脉压力的变化，因为曲前列尼尔是通过直接舒张全是动脉血管和肺动脉血管床降低患者平均肺动脉压和肺血管阻力指数，增加心输出量。动脉血压维持在90～110/58～70mmHg时可以逐渐递减药物用量。
（3）环境护理和心理护理是促进患者康复的重要保障
心脏移植患者术前长期经受疾病折磨，对手术愈后信心不足，担心费用昂贵，心理负担大，手术接受期短。汪英等研究表示较大程度的社会支持与积极的应对方式均能够缓解器官移植患者家属心理压力，降低其焦虑及抑郁等负面情绪。较大的心理负担对患者的术后康复极为不利，因此要求护理团队富有高度的责任感和爱心。坚持以人为本，帮助患者树立对心脏移植的信心，做好患者及家属心理支持工作，确保患者顺利度过康复期。
（4）增强专科知识是提升术后护理效果的有效途径
我科室针对心脏移植组建了一支特护小组，其中护理人员由于年资分层较大导致专业知识和临床护理掌握程度相距甚远，为了解决以上主要矛盾，我科通过制定合理的术后规范化程序培训、定期与医生进行沟通学习，同时开展教学查房、个案病例讨论、多媒体讲课等方式让所有的护理人员参与进来，在学校的同时发现问题，并及时制定和完善整改措施，不断完善术后监护质量。
综上所述，心脏移植是治疗扩心病和终末期心脏病的有效手段，且手术呈上升趋势。血流动力学监测是预防心衰的重要指标,曲前列尼尔是预防肺动脉高压的特异性药物,环境护理和心理护理是促进患者康复的重要保障，增强专科知识是提升术后护理效果的有效途径。
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