毕永波姜娟孙修勇张宁(山东省青岛市第三人民医院消化内科266043)
【摘要】目的探讨对儿童顽固性便秘的内镜下左半结肠造瘘置管技术和经造瘘置管的结肠治疗效果。方法共选取4例患儿，经结肠运转时间测定诊断为左半结肠转运功能障碍性便秘。在结肠镜下选取降结肠和乙状结肠交界处为结肠造瘘口，行结肠造瘘置管，并给与灌肠治疗。结果4例患儿均成功行左半结肠造瘘并置管，平均手术时间为34分钟（范围22-40分钟）。在12个月随访中，4例均有明显的治疗效果，其中有2例治愈。结论内镜下左半结肠造瘘置管方法简便，创伤小。通过该管灌肠治疗由左半结肠功能障碍所致的顽固性便秘在临床上是有效的。
【关键词】结肠造瘘灌肠便秘内镜
【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）02-0017-02
儿童慢性顽固性便秘在临床上目前尚无有效的治疗方法，常规药物治疗效果不佳。这种疾病影响患儿及其父母的正常生活，同时对患儿的生理、心理及社会活动都将产生不良影响[1]。20年来，对儿童慢性顽固性便秘的手术治疗有些报道，但因手术的创伤和治疗效果不可靠等原因，目前手术治疗的病例很少[2]。
1990年Malone采用手术的方法行结肠造瘘后，顺行灌肠治疗多例慢性顽固性便秘的患儿并取得较好的效果[3]。随后逐步发展了腹腔镜结肠造瘘置管技术、结肠镜下经皮盲肠造口术等[4][5]。然而Malone的右半结肠造瘘后顺行灌肠治疗的方法因造瘘口距肛门较远，当粪便在乙状结肠部位阻滞时，效果往往不好，同时因灌入的结肠液体较多，患儿难于耐受[6]。目前研究发现近50%儿童慢性便秘是乙状结肠慢通过便秘[7]。因此，对于便秘是由于乙状结肠慢通过引起的，左半结肠造瘘术从理论上说会取得更好的效果。
对象与方法
1、对象：2000年1月至2007年1月我院内镜中心治疗4例儿童（具体情况见表1）。4例患儿都符合罗马Ⅱ便秘诊断标准[8]。病程都在3年以上，住院治疗达半年以上。术前行结肠镜检查，常规直肠活检，排除肛门直肠器质性疾病和乙状结肠部位的先天性巨结肠。4例患儿都做结肠转时间测定。
图1和图2是用于结肠运转时间测定的不透彻X线的O型标记物。
2、结肠运转时间测定方法：口服SITZMARKS?胶囊（每粒含24个不透X光的O形标记物，见图1和图2），5天后做腹部拍片，在结肠内残留O形标记物≥5%可诊断为结肠运转时间延长；如左半结肠积聚的O形标记物≥40%，可诊断为左半结肠排空困难（见X线图像3）。
图3患儿服O型标记物5天后X线拍片，显示左半结肠转运障碍。
图4经皮内镜结肠造瘘至关后的内镜图像
3、术前准备：应对患儿行术前心理护理，包括让患儿了解有关造瘘置管的护理及灌肠治疗的有关知识。术前4天住院，清洁肠道，术前1天给予抗生素（我们联合应用头孢类和喹诺酮类）。术前8小时禁食禁水。
4、操作过程：①麻醉：4例患儿都行静脉复合麻醉，给予吸氧，同时做血氧饱和度、血压和心电监护。②穿刺部分的选择：进结肠镜到达降结肠和乙状结肠交界处，调节内镜角度钮，使在腹壁能看到肠腔内的灯光，用手指按压灯光部位，在内镜下可见手指按压在肠腔内突起，标记该处的体表位置，常规消毒，铺无菌巾，准备穿刺。③经皮内镜结肠造瘘并置管：选用COOK公司经皮内镜胃肠造瘘管，为成套器械。在确定穿刺部位的体表做5mm长的皮肤切口，将18号套管针经皮刺入肠腔，内镜下见穿刺针进入肠腔后，拔出套管针的针芯，循套管针的套管插入环状导丝。在内镜下见导丝由套管进入肠腔后，由内镜器械管道孔插入鼠齿钳夹住导丝，然后鼠齿钳连同结肠镜同时撤出体外，而后导丝由穿刺处经肛门拉出体外。将导丝与造瘘管连接并固定后，由助手牵拉穿刺套管内的导丝，并将18Fr造瘘管从肛门内引入。当造瘘管到达穿刺部位后，缓慢将套管连同造瘘管从穿刺口拉出。在保持肠腔内场壁与腹腔挤压张力适度情况下固定造瘘管[9]
5、术后处理：造瘘管植入后24小时内用生理盐水冲洗管道，密切观察部位，24至48小时内局部消毒，灌肠治疗应在48小时以后进行。首先用生理盐水灌肠，灌肠液从小剂量开始100ml-150ml，根据患儿的耐受情况逐渐增加液体量，同时使用磷酸盐与生理盐水混合液，液体最大量不超过500ml，磷酸盐与盐水混合液比例不超过1:2.患儿出院前应确定能够有效清除结肠粪便的灌肠量，便于患儿父母出院后继续护理。出院后2周开始电话追踪随访，每月门诊复查。根据情况大约4个月左右可更换造瘘管。门诊随访12个月。
结果
治疗的4例患儿均成功行左半结肠造瘘并置管。由于术前心理护理，术后4例患儿均很好接受结肠置管。内镜下左半结肠造瘘置管手术的时间平均为34分钟，范围22-40分钟。灌肠治疗过程中有1例出现反复腹痛，经调整灌肠液的量，将磷酸盐与生理盐水比例由1:2改为1:4后，腹痛仍不缓解，最后再灌肠液中加入多库酯缓泻剂，患儿逐渐适应灌肠治疗。1例在随后的观察中出现局部肉芽肿形成。
4名患儿在随访的12个月里，3例始终排便后肠道清洁。2例已形成正常的排便习惯而不再需要灌肠治疗。拔出造瘘管，瘘口愈合，在左下腹可见5mm术后疤痕。另2例在灌肠治疗下生活正常，正常上学。患儿及家属可护理瘘口及造瘘管，对生活学习无明显妨碍。
讨论
最近有学者研究证明左半结肠顺行灌肠对治疗慢性顽固性便秘有效[10]。有学者用腹腔镜给慢性顽固性便秘的患儿左半结肠造瘘治疗。由于腹腔镜下不易确定降结肠和乙状结肠交接部分，因此手术成功率难以保证。结肠镜下左半结肠造瘘术最重要的技术室在结肠镜下确定降结肠和乙状结肠交接的部分，因为在这个部分结肠相对固定，早瘘口在该部位易固定在腹壁上[11]，同时穿刺针进入该部位前很少同时穿透其他部位的肠管，以避免在固定瘘管时被穿透的其它肠管重叠固定在该处，形成术后肠梗阻。
对于由于直乙部结肠转运时间延长所致的慢性顽固性便秘，左半结肠造瘘比回盲部造瘘更易被临床医师和患者接受。这主要是①降结肠和乙状结肠交接部位距肛门较回盲部距离短，造瘘操作相对简单、安全并且成功率高。②使用灌肠液少，患儿更易耐受治疗，副作用少，治疗起效快。目前约有50%儿童的慢性便秘是在由直乙肠慢转运所致[7]。
内镜下结肠远端造瘘治疗技术与手术相比，具有用时短，住院时间短，创伤小。2个月后不仅症状均有显著改善，并且在排便后可达到肠道清洁。1年后所有4例儿童均能正常生活、学习。轻重2例治愈，不需要依靠灌肠排除粪便，治愈率达50%。虽然病例数太少，但这一结果仍能说明儿童慢性顽固性便秘，特别是由于直乙结肠组织所致者，在各种治疗方法无效时，该方法值得考虑应用。
参考文献
[1]ClaydenGS.Managementofchronicconstipation.ArchDidChild1992;67:340-4.
[2]FosterME.Surgicaloptionformanagingchronicfeacalincontinenceinchild.Progressions1995；7:13-23.
[3]MalonePS,ransleyPG,KeilyEM,Preliminaryreport;theantegradecolonicenema.Lancet1990;336:1217-8.
[4]WebbHW,BarrazaMACrumpJM.Laparoscopicappendicostomyformanagementoffeacalincontinence.JPediatrSurg1997;32:457-8.
[5]DePeppoF,IacobelliBD,DeGennaroM,etal.Percutaneousendoscopiccaecostomyforantegradecolonicirrigationinfocallyincontinentchildren.Endoscopy1999;31:501-3.
[6]GauderMWL,DecouJM,BoyleJT.Sigmiodirrigationtubeforthemanagementofchronicevacuationdisorders.JPediatrSurg2002;37:348-51.
[7]GutierrezC,MarcoA,NogalesA,etal.Totalandsegmentalcolonicstransittimeandanorectalmanometryinchildrenwithchronicidiopathicconstipation.JPediatrGastroenterolNutr2002;35;31-8.
[8]吕农华.慢性便秘的诊断与内科治疗。中华全科医师杂志，2005，4:601.
[9]叶武，夏惠治，刘鹏飞.经皮内镜胃造瘘术的临床应用。中华消化内镜杂志，2005,22:421-2.
[10]PoirierM,AbcarianH,NelsonR.Maloneantegradecontinentenema:analternativetoresectioninseveredefecationdisorders.DiscolonRectum.2007Jan;50(1):22-8.
[11]CowlamS,WatsonC,ElltringhamM,etal.Percutaneousendoscopiccolostomyoftheleftsideofthecolon.GastrointestEndosc.2007Jun;65(7):1007-14.
附表
表14例患儿临床资料及内镜、活检和结肠转运时间测定结果