白树美杨晓琳白华秀
（云南省楚雄州疾控中心675000）
【摘要】目的观察综合护理干预措施对高脂血症患者血脂的影响。方法：对2013年1月-2013年6月在社区卫生服务中心体检96例35岁以上（含35岁）血脂异常的患者随机分为干预组(n＝48)和对照组(n＝48)，干预组在降脂治疗的基础上进行综合护理干预；对照组仅接受药物治疗。实验期1年，分析两组患者的总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(lDL-C)的水平。结果：干预后患者的TC、TG和LDL-C与干预前比较差异均有统计学意义(均P<0．05)；HDL-C水平略有升高，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：综合护理干预可明显提高高脂血症患者饮食和药物治疗的依从性，建立良好的饮食和生活方式，降低血脂水平，减少心脑血管疾病的发生，提高生活质量。
【关键词】高脂血症综合护理干预
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0054-03
高脂血症(hyper-lipidemia,HLP)是指人体内脂肪代谢或者运转异常，导致血浆中总胆固醇（ＴＣ）、三酰甘油（ＴＧ）、低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ-Ｃ）水平单项或多项超过正常标准。随着社会经济的发展，人民生活水平的提高及生活方式的改变，高脂血症的患病率也逐渐增高，而高脂血症又常与心脑血管疾病，肝胆疾病，糖尿病等多种疾病密切相关。大多数高脂血症患者不了解高脂血症的治疗措施及预后，遵医行为较差，致使患病后治疗不及时，血脂控制不理想。近年来，高脂血症对冠心病、脑卒中等心脑血管事件的潜在危险性日益引起人们的关注，积极防治高脂血症非常必要。笔者对中大街社区通过健康体检后的高脂血症患者进行综合护理干预，效果明显，现报道如下。
1对象与方法
1.1对象选择2013年1月～2013年6月在楚雄市中大街社区卫生服务中心体检的人群高脂血症患者96例，病程在2年以上。其中男44例、女52例，年龄35～80岁，平均61岁。文化程度：初中及以下42例，高中及以上54例。诊断符合高脂血症诊断标准，即空腹血浆总胆固醇（TC）＞5.72mmol?L-1和（或）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞3.12mmol?L-1，和（或）血清中甘油三酯（TG）＞1.70mmol?L-1[1]。以上均排除家族史、严重合并症及药物引起的高血脂，全部患者自愿参加综合护理干预，签知情同意书。
96例患者随机分为干预组和对照组，每组各48例，两组年龄、性别、高血压程度及文化程度差异均无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。
1.2干预方法
1.2.1健康教育教育方法采取开办学习班、发放健康教育手册、宣传栏及个别辅导等方式。内容包括：高脂血症防治及可导致的疾病，高脂血症的药物疗法，高脂血症的非药物疗法（包括科学合理饮食、限制食量、限制高脂肪、高胆固醇及油脂的摄入、改善生活方式，戒烟、忌酒、有氧运动方法、如何控制体重等）。在患者健康体检后，通过以上的健康教育评定患者对健康教育的掌握情况和遵医行为的情况，为护理干预提供依据。
1.2.2建档及随访为每位患者建立一本登记手册，记录患者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、业余爱好、联系电话、地址、此次体检的血脂（TC、TG）结果、体重指数、生活方式的改善和疾病知识掌握情况、制定回家后应遵循的饮食、生活方式及药物疗法干预计划。每月由社区主管护师电话跟踪联系或到家庭随访，了解患者对干预计划实施的情况，保持健康的生活方式，对其进行一对一健康教育及合理用药指导。
1.2.3饮食干预指导患者采用“四低一高”的饮食方法，即低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高纤维膳食；食物多样，科学调配，粮豆混杂，合理烹制；养成规律进餐，定时定量，细嚼慢咽，不暴饮暴食，吃饭八成饱，，不吃零食，改变晚餐丰盛和入睡前吃夜宵的习惯；①限制总热量，根据病人性别、年龄和身高算出理想体重[理想体重(kg)=身高(cm)-105],然后根据理想体重和劳动强度,参照原来的生活习惯等因素,计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每千克体重给予热量105.0kJ～125.5kJ,轻体力劳动125.5kJ～146.0kJ,中度体力劳动146kJ～167kJ,重体力劳动167kJ以上。三餐热量要分配得当，早餐吃饱，午餐吃好，晚餐吃少的原则。②主食以谷类为主，粗细搭配，减少精制米、面、糖果、甜糕点的摄入，以防摄入热量过多，保持碳水化合物供热量占总热量的55％以上，增加蔬菜和水果的摄入，每天摄入的新鲜蔬菜达到500g，水果达到250-300g；增加深色或绿色蔬菜比例，。多吃一些有调脂作用的蔬菜如大蒜、灵芝、香菇、韭菜等。③严格控制含饱和脂肪酸多的动物性脂肪如猪油、肥猪肉、黄油等，脂肪摄入应严格限制在每日不超过30g或占总热量的15%以下，少吃肥肉、少吃煎炸食物、汉堡类的快餐，增加豆类及奶类食品。④每天胆固醇摄入量在300mg以内，不吃或少吃含胆固醇较高的食物，如动物内脏、海鲜、蛋黄、骨髓、蟹黄、鱼子、猪蹄等，蛋类每天不超过1个，选择鱼肉、兔肉、鸡肉、牛奶等含脂肪酸较低而蛋白质较高的动物性食物，既保证了营养物质，又不会使血脂升高，不吃陆生动物脂肪，食用油以植物油为主，每人每日用量以20g为宜。同时可选用降脂食物，如酸牛奶、大蒜、绿茶、山楂、绿豆、洋葱、香菇、木耳等食物。⑤增加膳食纤维含量丰富的食物：燕麦、玉米、大麦、蔬菜（洋葱、芹菜、萝卜）、水果、海带、豌豆、干豆类等，尤其提倡多食燕麦。⑥膳食成分应含有足够的维生素、矿物质、植物纤维及微量元素，但应适当减少食盐摄入量。
1.2.4运动干预廖梅等[2]研究证实，增加运动量可使平均动脉压、LDL-C、TC和血糖水平下降，HDL-C升高。这些因素的变化对动脉硬化进程的影响起到极重要的作用，有研究表明，HDL-C每升高0.5mmol/L，动脉硬化机率降低20%。指导患者适量运动的方式有步行、慢跑、爬山、游泳、骑自行车、跳舞（避免拉丁、快三）、打太极拳等都是适宜的有氧运动方式。每天锻炼30～60min，每周3次以上。运动宜在饭后1h后进行，以中等运动量为宜，避免剧烈运动,根据心率判断运动量，运动时的适宜心率为最大心率的60%～80%，最大心率=220－年龄。还可以根据运动反应来判断，如果运动中出现身体发热出汗、轻度疲乏、肌肉有酸胀感，但休息后次日能恢复，且精神愉快精力充沛、食欲和睡眠正常表明运动量适宜。应指导病人选择最佳的运动时间。对有明显心血管病者，不宜清晨运动，应在16：00—18：00运动，因清晨起床时交感神经兴奋，心率加快，血粘度高，是心血管意外的好发时间。应强调注意防止在两个最容易诱发猝死的“危险三联征”即“饱餐、酗酒、激动”，“寒冬、凌晨、扫雪”时间运动。控制体重，尽量使体重指数（BMI）保持在18～24之间，BMI=体重（kg）/身高⒉（m2）[3]。对于高脂血症的病人，经过运动干预后，还应根据病人的身体情况和自觉症状来制定锻炼计划。锻炼应循序渐进，开始运动量宜小，以后逐渐增加，锻炼应持之以恒，才能达到增强体质，减轻体重、控制血脂的目的。
1.2.5戒烟烟草中的有害物质可导致脂代谢异常，并损伤血管内皮，引起动脉粥样硬化，使心血管疾病病死率增加５０％，心、脑血管死亡风险与吸烟量有直接相关[4-5]。耐心向患者和家属讲解吸烟和被动吸烟对疾病的影响，说明吸烟的危害，监督戒烟，指导家属及陪护用转移疗法限制吸烟，如进食水果及其他零食以转移对吸烟的注意力。还可采用尼古丁替代疗法和吃戒烟糖帮助戒烟。
1.2.6限酒：适量饮酒，可使血清中ＨＤＬ－Ｃ增高，ＬＤＬ－Ｃ降低，使心、脑血管疾病的患病率下降[6]；反之，大量饮酒，使酒精进入人体刺激肝脏合成过多的内源性ＴＧ，且酒的热量高，多喝会加重肥胖，长期大量饮酒者易出现脂肪肝，并易引起不同程度的动脉粥样硬化及肝硬化等疾病。建议每天饮酒量，男性应少于20～30g，女性应少于10～15g[7]
1.2.7用药指导对顽固而严重的高脂血症,若通过饮食、运动、改变生活方式等措施血脂水平仍明显增高者，特别对于中、老年人和有其他危险因素(如糖尿病、高血压和心血管病史等)存在者，应帮助患者在医生的指导下，根据自身的不同情况，酌情给予降脂作用明显、不良反应小的降脂药物，监督患者遵医服药。降脂药物几乎都有恶心、腹胀、腹泻等消化道反应，有些药物长期服用还可引起肝脏损害。这些副作用在停药后可自行减轻或消失，嘱咐患者不必担心。但也应告诉患者，不能单纯靠药物降低血脂，因停药后血脂还会有所回升，所以应强调饮食、运动等非药物疗法。在用药期间应定期复查肝肾功能、血常规。监督患者遵医服药和定期复查。目前还没有很合乎生理要求的降脂药物，多数降脂药仅有短时疗效,而长期用则出现明显副作用。所以,药物治疗应被看作是治疗冠心病高危者脂代谢紊乱的万不得已的措施,且需与非药物疗法联合进行。药物治疗期间仍应坚持饮食治疗。
1.2.8心里护理保持良好心态，尽量避免精神紧张、情绪过分激动、经常熬夜、过度劳累、焦虑或抑郁等不良心理和精神因素对脂质代谢产生的不良影响。教会病人遇到紧张刺激事件或不如意的处境时，学会自我调节，避免过度的情绪波动而影响心身健康。学会面对现实，适应环境，主动参与社会活动，处理好各种人际关系，提高自我修养，保持情绪稳定乐观，通过讲解、图文宣传等各种方式加强健康教育,使病人及家属增强对高脂血症基本知识及并发症的认识,消除疑虑,减少心理压力。高脂血症是一种慢性疾病,需长期饮食控制、服用药物等易使病人产生焦躁心理，对生活失去信心。应关心、鼓励病人及家属讲出自己的感受,帮助寻找适当的宣泄途径，使其保持乐观情绪，自觉配合饮食、运动锻炼及药物治疗。
1．3评价指标实施干预后对研究对象进行体检，采集空腹静脉血检测胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。
1．4统计学方法对本组研究的数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
经过一系列健康教育及行为的干预，１年后体检复查血脂，干预前后患者血脂检测值比较，见表１。
表1两组干预前后血脂的比较（x-±s）
3讨论
3.1高脂血症的危害HLP对身体的损害是隐匿性、进行性和全身性的,高脂血症最主要、最直接的损害是加速全身动脉粥样硬化。过多的胆固醇沉积于血管壁内，使动脉内膜发生一系列变化，局限性增厚，形成粥样斑块，斑块增多或增大使管壁僵硬，管腔逐渐狭窄或闭塞，造成缺血，发生各器官功能障碍，进而导致众多的相关疾病。如心脏和脑部的动脉硬化可导致冠心病、心绞痛、心肌梗死和脑血管意外等疾病;严重乳糜微粒血症可导致急性胰腺炎;脂肪在肝脏中堆积形成脂肪肝,长期加重可演变成肝硬化;肾脏的毛细血管硬化、阻塞,不仅可以引起肾衰竭、顽固性高血压和尿毒症等,还是移植肾排斥和功能丧失的重要原因之一。此外,HLP可促进糖耐量异常、糖尿病及其并发症发展,导致周围血管疾病、高尿酸血症等。HLP与肥胖症并存,成人糖尿病患病率在肥胖人群中比非肥胖者高4倍,肥胖者因长期负重、活动受限,易导致骨关节的进行性病变,易患腰背痛、关节痛、腰椎间盘脱出症等。高脂血症的危害非常大，但是其由于本身没有明显症状，而心脑血管疾病隐蔽性强，血管病变发生的很长时间内无症状或仅有轻微症状。我国血脂异常人数已愈亿人，然而现在公众甚至很多临床医师都未能予以足够重视，即使发现血脂异常也很少积极处理,患者容易忽视治疗，失去最好的治疗时机。因此对高脂血症患者开展综合护理干预非常重要。
3.2高脂血症患者饮食不合理虽然高脂血症患者通过社区健康体检后，能够接受社区医护人员的教育指导，但因均居住在市区，生活比较富裕，高脂肪、高胆固醇的食物较多，另一方面，人们的社会交往频繁，喜欢在外用餐，餐饮业的菜肴油脂量大大超标，特别是反式脂肪酸（因为用食用油反复油炸食物），造成绝大部分患者对合理饮食难以做到持之以恒，没有做到积极主动配合，不知不觉就进食了大量高脂肪、高胆固醇食物。有学者认为，高热量、高胆固醇、高饱和脂肪酸饮食能够促进胆固醇合成，肝脏胆固醇含量增加，LDL受体合成减少，降低细胞表面LDL受体活性，降低LDL与LDL受体的亲和性，从而使血胆固醇升高[8]。
3.3生活方式的影响因素人们的社会交往免不了烟酒款待，烟酒刺激降低肝脏对胆固醇的代谢），以至于造成饮食结构失衡；另外，电视、电脑、麻将的普及、交通的便捷，开汽车代替骑自行车、步行上班，坐电梯代替爬楼梯，网上购物代替逛商场，再加上忙于工作，平时活动少，使人们的体力活动明显减少，不能坚持锻炼和控制体重，致使血脂水平得不到长期有效的控制。
3.4加强大众的健康教育宣传，推广普及卫生保健知识，提高公众对高脂血症危害性的认识，定期体检，做到早发现、早预防、早控制，减少心、脑血管疾病的发生率。通过有效的健康教育宣传，使血脂异常患者意识到不良的生活方式的危害性，自我保健意识逐步提高，进而主动建立一套科学合理的健康的行为方式。
3.5实行健康教育与护理干预，有助于建立医院—家庭双重督导机制，有利于控制血脂水平。许多疾病主要是由不健康的生活方式、行为习惯引起。患者的饮食生活习惯与家人有很大关系，患者家人也应该懂得有关保健知识，在对患者进行健康教育时要求其家人也在场，一并接受健康教育，这样有利于患者获得家人的支持。在饮食方面，家人的支持非常重要，直接关系到干预效果，家人起督导员作用可以随时监督患者按时服药，有规律地生活，进行适当运动，并定期复查血脂，及时发现干预过程中存在的问题，随时和健康教育人员联系，建立一种有效地控制血脂水平的医院—家庭双重督导机制。
3.6由表1可见，通过对48例高脂血症患者进行系统的高脂血症防治知识教育，使他们对疾病有一个正确的认识，在医院健康教育人员和家庭督导员的监督下，患者通过饮食控制、适当运动、改变不良行为习惯、心理调节和药物治疗，控制血脂效果明显。干预后患者的TC、TG、LDL-C水平均有下降，与干预前相比均差异有统计学意义（P<0.05），HDL-C水平略有升高，但与干预前相比差异无统计学意义（P>0.05）。本研究显示，通过综合护理干预帮助患者建立及促进健康饮食及生活方式，对高脂血症患者具有控制血脂的作用。因此，社区医护人员应对社区居民的高脂血症的患者建立社区护理干预制度，提高高脂血症患者的治疗率和管理率，使高脂血症患者长期、有效地控制血脂水平，减少心脑血管损害，进而提高高脂血症患者的生活质量。
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