（山东省寿光市中医医院神经内科262700）
【中图分类号】Rxx【文献标识码】A【文章编号】1673-7245（2016）-08-029-01
颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的独立危险因素。其主要病因为动脉粥样硬化。由于颈动脉分叉处及颈内动脉起始段血流动力学改变，血液中脂质成分容易沉积在这些部位，导致动脉内膜增厚、斑块形成，造成颈动脉狭窄。颈动脉狭窄可以通过栓塞机制及血流动力学机制导致脑梗死[1]。目前，颈动脉狭窄的检查方法主要为超声、CTA、MRA、DSA等手段。这些检查手段各有其优缺点，其中，DSA仍为目前诊断血管性病变的“金标准”。加之DSA可将颈动脉狭窄的诊断和治疗相互结合，使之成为介入治疗的基础。我院3年来开展DSA检查60余例，其中支架置入10例，对介入治疗中存在的问题及体会，总结如下：
1适应症
颈动脉支架置入术适应症包括：（1）无症状血管管径狭窄程度大于80%，有症状的大于50%。（2）血管管径狭窄程度小于50%，但有溃疡性斑块形成。（3）某些纤维肌发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄。（4）放疗术后狭窄或内膜剥脱术后，支架术后再狭窄。（5）由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄。（6）急性动脉溶栓后残余狭窄。
2一般方法
2.1术前准备
术前6小时禁食水；6小时内碘过敏试验；双腹股沟区备皮；术前3d常规服阿司匹林300mg/d，氯吡格雷75mg/d或术前1天服用氯吡格雷300mg/d。术前评价、局部脑血流评价、全脑血管造影或CTA\MRA检查。
2.2手术操作
经股动脉Seldinger技术穿刺，一般置入6-8F导管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗。导引导管后面接Y阀或止血阀并与加压盐水连接，在0.035泥鳅导丝小心导引下放在患侧颈总动脉，头端位置距离狭窄约3-5cm，过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位。通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架术后对照。通过导引导管将保护装置小心通过狭窄并将其释放在狭窄远端4-5cm位置，撤出保护装置外套后，选择合适的球囊行预扩张，扩张后造影，扩张前静脉给予阿托品0.5mg以防心律失常。撤出扩张球囊后置入支架，造影检查支架术后残余狭窄管径，酌情作支架内后扩张。最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内动脉造影与术前对比。
2.3术后处理
继续血压、心率、心电监护，右下肢制动，术后6h拔鞘。加压包扎至24h。口服阿司匹林100mg/d；波利维75mg/d，共3个月。术后3个月及半年复查颈部彩超或行DSA检查观察血管内支架通畅情况。
3问题与体会
3.1穿刺注意点
股动脉穿刺时注意如下问题：（1）血管穿刺点不要越过腹股沟韧带；（2）穿刺针与皮肤角度不要大于45?；（3）对于老年患者，要固定好穿刺的股动脉；（4）导丝进入时不要有阻力；（5）在顺导丝送入血管鞘时，导丝一定露出血管鞘的尾部；（6）送入血管鞘后一定要回血，证明血管鞘的位置。穿刺过程中常可遇到如下问题：（1）内膜夹层或进入血管鞘间隙，可压迫后，换对侧；（2）动静脉瘘，可局部加压、栓塞、手术修补；（3）腹膜后血肿，可压迫穿刺部位，对于严重的患者，造影检查；（4）腹股沟血肿，可保守治疗，注射尿激酶，切开取血肿；（5）股动脉的撕裂，需压迫并外科修补；（6）导引导丝进入血管内，可保守或切开；（7）股动脉痉挛，需压迫、局部注射尼莫地平。
3.2造影剂不良反应
造影时，我们常规应用碘造影剂，如碘普罗胺。虽然术前常规行碘皮试，但术中仍常备地塞米松、异丙嗪等药物，防治碘造影剂不良反应。然而，除药物不良反应外，我们更应重视造影剂肾病的可能性。目前认为，碘造影剂引起的肾损伤主要是由于其引起了肾脏血流动力学的改变(肾血管收缩导致的肾髓质缺血)及造影剂对肾小管上皮的直接毒性造成。其常见的危险因素主要包括慢性肾功能不全、糖尿病、充血性心力哀竭及高龄(>75岁)等[2]。因造影剂所造成的肾损害尚无有效的治疗方法，我们以预防为主，采取（1）术前停用肾毒性药物如氨基甙类抗生素；（2）术中在不影响造影效果的前提下，尽量减少造影剂用量，如使用优维显370时常与生理盐水按1：1的比例混合使用；（3）术后嘱病人多饮水，同时静脉补充等渗生理盐水，达到静脉盐水水化，促进造影剂排泄，防治肾损害发生。通过以上措施我院造影患者未出现一例造影剂肾病。
3.3迷走反射
球囊或支架刺激颈动脉窦压力感受器可以引起心率下降及低血压，即所谓迷走反射。患者常表现为一过性头晕，严重者一可有短暂性意识丧失，甚至抽搐，有研究表明颈动脉窦调节全身血压的作用是短暂的，仅仅持续数分钟，但有时颈动脉窦对机械改变的适应是缓慢和不完全的。因此迷走反射可以在术中发生，也可以术后持续一段时间，甚至有持续2周以上的报道[3]。避免使支架边缘反复刺激颈动脉窦部是防止术后长时间心动过缓及低血压的关键，对持续血压、心率偏低者术后可适当应用升压药物。术后常规应用心电监护24小时，可适当延长。
3.4急性脑栓塞
实验表明任何动脉粥样硬化性狭窄的支架成形或球囊扩张术都会引起斑块碎片的脱落，为有效降低脑栓塞的发生，我们采用脑保护装置，主要是美国Cordis公司和EV3公司的滤网式CPD，大大降低了栓塞发生的机会[4]。但保护伞的滤过作用不能覆盖治疗的整个过程.也不能过滤所有碎片。通过严重狭窄部位时也可能导致碎片脱落；球囊扩张时可导致碎片脱落；另外在支架放置后，部分微栓子可由支架间隙中脱落。我院曾有1例患者，术后2小时突然出现意识模糊、言语不清，急性DSA见大脑中动脉远端闭塞，给予动脉尿激酶溶栓后患者症状缓解，主要考虑为支架放置后微栓子自支架网格中脱落造成急性脑栓塞。
3.5高灌注状态
多见于脑血管极度狭窄/假性闭塞/狭窄远端没有侧支循环者。患者主要表现为高颅压症状和癫痫发作，可伴有明显血压升高，甚至脑出血[5]。我们在术前分析有过度灌注高风险的患者在扩张之后严格控制血压，将收缩压控制在100-130mmHg，在一定程度上避免了脑高灌注的发生。
3.6穿刺部位术后处理
术后注意观察穿刺局部有无出血，切口处需压迫止血6小时。右下肢止动12小时。注意末梢血液循环及右下肢皮温，观察足背动脉。24小时后可将患者切口处弹力绷带撤除，并对切口处进行观察、更换敷料。患者24小时后可以活动，但仍需注意避免负重和过于弯曲下肢。
总之，血管内支架置入治疗作为一种微创的治疗方法，具有对颈部血管神经损伤小，对颈动脉血流阻断时间短，技术成功率高，并发症少等优点，日益受到临床重视。我们通过临床随访未发现介入治疗后患者出现严重并发症，所有患者临床症状改善明显，临床疗效满意。因此，我们认为DSA检查是颈动脉狭窄诊断的金标准，有利于制定治疗方案，而支架治疗是颈动脉狭窄患者安全有效的治疗手段。
参考文献：
[1]施海彬.介入放则诊疗策略[M].北京：科学出版社，2008：68
[2]张剑梅.造影剂肾病研究进展[J].中国心血管病研究.2008，12：944-945
[3]李海涛，任士卿，姜卫剑.双侧须内动脉支架成形术后严重低血压和心动过缓一例[J].临床放射学杂志，2006,25（2）：190-191.
[4]刘建民，洪波，许奕，等.颅外颈动脉狭窄支架成形术的并发症防治[J].介入放射学杂志，2004,12：173-175.
[5]CouttsSB,HillMD,HuWY.Hyperperfusionsyndrome:towardastricterdefinition[J].Neurosurgerv,2003,53:1053-1060