曹春梅(大兴安岭塔河县十八站林业医院165201)
【摘要】目的讨论牙体损伤的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论磨损无症状者可不作处理。如果出现症状，要从因、果两方面着手加以治疗，
【关键词】牙体损伤诊断治疗
一、磨损
病因：长期的机械摩擦而产生的牙齿硬组织丧失，由咀嚼所致者称磨耗，多发生在后牙的面和前牙的切缘以及牙齿的邻面，这是一种生理性的变化，属正常范畴，一般没有什么害处，甚至对牙齿支持组织和咀嚼功能的平衡还有好处，由非咀嚼因素所致明显的、牙体硬组织较快的丧失，如磕瓜籽等不良习惯所致的某个上前牙的切缘缺损，单侧咀嚼所致的一侧牙齿明显磨损、义齿的卡环所致的牙颈部磨损等，属于病理性范畴，为区别于正常磨耗，特称之为磨损，其实，二者不论从病因还是从程度上，都无绝对界限，如因牙齿排列不齐、缺牙、咬合过紧、夜磨牙以及牙齿矿化不良等原因所致牙齿过多、过快的硬组织丧失，一般也归之为磨损。
临床表现：磨耗与磨损的临床表现相同，一般恒牙萌出10年以上，其面或牙尖切缘等处都会有不同程度的损耗，最初是在牙尖或切缘出现小平面，圆或椭圆形，光滑，以后逐渐变大，加深。釉质磨尽处牙本质外露，重者牙尖磨平，有些老年人的牙，牙合面、切缘处的牙釉质完全消失，牙冠变短，牙本质也高度磨损，上下牙某些部位甚至出现杵臼样结构。这样的患牙就可出现感觉过敏的症状，如冷、热、酸、甜和摩擦等刺激痛等；牙本质磨尽即可出现牙髓炎的症状，如自发痛等。
磨耗的速度慢，牙齿内部的修复性牙本质有足够生成的时间，上述症状不一定出现，即使出现，一般也缓和些；而磨损速度快，上述症状就明显，重者还可使面下1/3距离缩短，引起诸如颞下颌关节弹响、疼痛等一系列颞颌关节损伤的症状。
治疗：无症状者可不作处理。如果出现症状，要从因、果两方面着手加以治疗，有诱因者，应尽量消除，如纠正单侧咀嚼、过度频繁地磕瓜籽甚至咬铁钉等异物的不良习惯，修复缺牙、调整咬合关系，治疗夜磨牙等；如果因缺损而出现牙本质敏感者可作脱敏治疗；缺损较重者应作充填，已引起牙髓病者需作牙髓治疗。
二、楔形缺损
是发生在牙齿唇、颊面颈部的慢性硬组织缺损。
病因：包括内因和外因两个方面，内因主要是该部位的釉质和骨质薄，甚至交界处缺如，使不耐磨的牙本质裸露，加之长期处在龈沟液的浸润之中，而龈沟液的pH和其中产酸细菌的活动都可促牙齿颈部表面脱矿；外因主要是长期的机械摩擦，造成牙齿磨损。流行病学调查发现，不刷牙人群中很少有此病，故认为与刷牙的关系密切，进一步的研究还发现，牙膏(或牙粉)颗粒的大小，牙刷刷毛的粗细、直径、软硬度，刷牙时力量的大小、方向等都有密切关系，长期咀嚼致使牙颈部组织疲劳也是原因之一。
临床表现：典型的楔状缺损发生在牙齿唇、颊侧颈部。缺损的特点有两个：一是口大底小的槽，很像木器家具制作时常用的楔子，二是缺损部位有二个夹面组成，表面坚硬、光滑，无染色。由于本病多与刷牙不当有关，所以一般还有以下特点：成人比青少年多见，一般累及多个牙，上牙重于下牙，右手持牙刷者的左侧较重，左手持牙刷者的右侧较重，患牙常伴有牙龈退缩。症状因缺损的深浅而有不同，浅的可无症状；深的可能有激发痛，甚至穿髓，引起牙髓炎、尖周炎相应的症状：更重时还可导致牙齿横折。
防治：不论有无此病，程度如何，只要发现刷牙不当，都应立即纠正。浅而无症状者可不处理，或根据需要作脱敏治疗。较深、窄、短的，也就是未越过近、远中轴面角的缺损最常见，这类缺损应充填修复。
三、酸蚀症
是酸造成的牙齿硬组织普遍的侵蚀和破坏。
病因：牙齿长期频繁地、直接或间接地接触酸或酸酐者易患此病。如制盐酸、硝酸和硫酸的工人；偏爱酸性饮食如严重嗜醋、柠檬酸者；因胃病频繁返酸者也可患此病。
临床表现：因酸的种类不同而有各种表现，氮化氢气体在牙面上与水形成盐酸，盐酸一般只损伤前牙，受累牙近切缘变薄，严重时成刀削状，硬度不变，颜色不变，表面光洁，无凹陷，有时可见横形条纹；二氧化氮气体在牙面上遇水形成硝酸，使牙齿表面脱钙，显出白垩色或黄褐色斑块，有时还可形成缺损，类似龋洞；硫酸因沸点高，不易挥发，而且，二氧化硫气体溶于水后形成的亚硫酸又属弱酸，因此，不易造成此病。即使造成了，一般也只是有口腔酸涩的感觉。
防治：根本的措施是改善劳动条件，防止劳动者在高酸雾环境中长期工作，个人要戴防酸口罩，避免口呼吸，定时用弱碱水漱口；避免饮食过酸；积极治疗胃病等。缺损、变色或出现牙髓病症状时可作相应的治疗。
四、隐裂
也称微裂。属不完全牙折就是牙齿硬组织上存在的，细小、隐蔽、不易发现的裂缝。
病因：面的深沟或釉质内有宽大的釉板等发育缺陷，颌间距过短，咬合过紧，牙尖过于陡峭，咀嚼力过大，习惯咬食硬物等，都可能造成牙齿隐裂。
临床表现：常见于后牙，当裂纹很浅时一般没有感觉。裂纹接近牙做时会出现激发痛；达到牙髓时会出现自发痛等一系列症状。隐裂是牙痛中最容易误诊的一种。因此，凡是主述牙痛，病史和临床检查结果类似牙髓炎，又没有发现龋坏等牙体病变者，应高度怀疑隐裂并作进一步的检查。应利用灯光和口镜多角度地检查，要特别注意是否有沿发育沟越过边缘嵴的裂缝，可用锐利探针在可疑沟窝处适当加力，如出现剧痛一般可确诊；还可将牙面擦净后，涂一些色深无害的液体，如龙胆紫、碘酊等，用酒精脱除多余的染液以帮助隐裂的诊断。
防治：只要发现患者口中任何牙齿有高耸的锐利尖嵴，都应建议并实施调磨改，发现患者有不良的咬习惯时，应进行口腔卫生宣教，促使其改正。如果已出现症状，根据累及的范围进行牙体或牙髓治疗，去裂缝检查的实践证明，裂缝多已达到髓腔，所以需要进行牙髓治疗的居多。
五、牙外伤
因外力所致牙体或牙周的损伤称牙齿外伤，包括牙折，创伤性牙周膜炎和牙脱位。
病因：意外事故，如骑自行车跌倒，晕倒、拳击、打篮球时的撞击，常伤及的是上颌中切牙和侧切牙；还有咀嚼时突遇硬物所致的牙齿崩裂，常见的是磨牙；还有拔牙操作不当所致的对颌牙碰断或邻牙的被视出等医源性损害。
临床表现及治疗：牙齿外伤的程度之间可有很大差别.治疗难度差别也很大。创伤性牙周膜炎多为活髓，经调牙合磨改症状可自行消失。
牙釉质受损：一般无明症状，检查发现牙齿的折断处无明显过敏，对美观的影响不大，松动不明显，牙髓活力无异常或敏感性稍增加。这种患牙一般只需将断面尖锐的边缘磨平，以免刺激口腔软组织即可。如果牙本质过敏症状明显，可用75%氯化钠等脱敏方法。
牙本质受损：牙本质暴露较多或部分缺损，患牙对各种刺激相当敏感，这时，往往牙体也因缺损太大而影响了面容，有时牙髓活力测试结果是阴性的，但可能是暂时的，特别是青少年，受伤牙位的活力很有可能恢复，有学者称之为“牙髓休克期”。应调磨锐利尖嵴后观察一段时间，一般来说，10～14天开始产生继发性牙本质，6个月修复完毕，如3个月内无牙髓病症状，牙髓活力测试确定已恢复正常后可实施进一步的牙体修复；
牙根折断：可因牙髓的暴露和牙周膜的创伤而剧痛，要确定折裂部位，如在颈1/3，一般可在去髓术后作桩冠；在尖1/3时，可暂不手术，待其自愈，必要时，在去髓术后通过根尖手术去除断端，中1/3折断者的疗效通常不理想，有学者主张进行根管、牙槽骨内固定术，但前提是：两断端没有错位，牙周情况比较好。必须降低咬合，必要时作松牙固定。
纵折牙一般是无髓牙，患牙有明显的咬合痛，检查可见牙体断开的两半，斜折的牙往往一半松动明显，而另一半相对稳固，可拔掉前者，保留后者。正中纵折可用钢丝环形捆绑患牙后，完成根管治疗并行壳冠保护，但这种牙很难得到理想的远期疗效。
牙齿脱位有部分脱位(伸长)、嵌入(变短)、完全脱位(缺失)3种情况，主要症状来自硬软组织的损伤。部分脱位和嵌入者应在局麻下复位、降咬合、结扎固定，完全脱位者事先还应清创、脱位牙消毒充填和再植。所有操作都要注意无菌操作和手法的轻柔以免造成新的污染和损伤，要定期复查，发现问题，及时处理。
参考文献
[1]牙体牙髓牙周病学杂志,1998；8(2)：135.