潘修慎（辽宁省营口市中心医院胸外科115000）
由于胸部,腹部受到直接暴力冲击或间接暴力使得膈肌破裂，腹腔内脏器疝入到胸腔内即形成创伤性膈疝。有些患者受伤早期有可能有膈肌破裂，但腹腔脏器未疝入胸腔形成膈疝，或早期症状体征，辅助检查不典型，未能作出诊断时间超过2周后诊断明确的称为迟发性创伤性膈疝。由于其发病隐蔽，后果严重，故早期诊断，早期手术治疗尤为重要。我院自2005年至2012年共收治迟发性创伤性膈疝破裂患者9例，现报道分析如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本组9例患者，其中男性7例，女性2例，年龄38-64岁，平均45.5岁，其中4例车肇事，3例高空坠落伤，2例挤压伤，左侧膈疝7例，右侧膈疝2例，发生膈疝各种不同诱因，3例为发生呼吸道感染出现咳嗽后，2例为发生胃肠炎后，另外4例是由于气短，胸闷于门诊就诊时发现。伤后至确诊时间为2周-5年。
1.2临床表现
2例平时有胸闷，平卧时呼吸困难，进食后胸腹部不适平诊收入胸外科，2例无症状体检时诊断明确后收入胸外科，3例因腹胀，呕吐诊断为肠梗阻收入普外科后转至胸外科，2例因烧心，胃胀诊断为胃炎收入消化科后转至胸外科。患者入胸外科后进一步完善彩超，胸部CT，部分患者行膈肌三维重建CT，口服泛影葡胺造影检查，诊断为膈疝。
1.3方法治疗
本组9例患者均行开胸手术治疗，膈疝时间短的粘连轻，时间长的大多疝环狭窄，粘连严重。疝口周围有大网膜，纤维素包裹。疝入内容物依次为结肠，大网膜，脾，胃，小肠，肝左叶。本组病例疝入内容物血运良好，还纳内容物后，直接缝合破裂的膈肌，术后患者恢复良好，随诊后无复发。
2.讨论
2.1机理
创伤性膈疝的临床表现与损伤的严重程度，疝入胸腔的内容物的种类，程度及无有合并胸部损伤有关系。如果破裂口小，受伤当时未发生膈疝，后来多有诱因后而产生。迟发性膈疝分为三期，发生于伤后2周以内的为急性期，伤后2周以后虽有膈肌破裂，但症状不明显或无症状的为间隙期，受伤2周以后腹腔脏器疝入胸腔出现比较明显的类似急性期症状称为梗阻期或绞窄期。急性期或间隙期无症状的膈疝，在一定诱因作用下发展成为迟发性创伤性膈疝，其发病机制为：①膈肌迟发性破裂，急性期膈肌不完全裂伤，后因胸腹腔的压力差或损伤的膈肌感染，导致膈肌完全破裂。②慢性疝入，由于膈肌破口，腹腔脏器逐渐缓慢疝入。③膈肌破裂漏诊，急性期未行影像学检查或影像学检查不清晰。
2.2诊断
创伤性膈疝发生率占胸腹部外伤的2.3％-6.7％，对其诊断主要依据详细的病史体检彩超胸部CT及其胃肠造影[1]等，其中彩超检查可以诊断膈肌的连续性中断及疝入胸腔内的脏器。而胸部CT对于诊断膈疝的特异性达87％[2]。而部分患者行胸部CT+膈肌三维重建检查，对于诊断膈肌破口直径大小及疝入内容物有较大的意义。
2.3治疗
膈肌破裂后，无论裂口大小，不能自行愈合，所以迟发性创伤性膈疝一经确诊，应及时手术治疗，手术方式为还纳疝入胸腔内容物膈肌修补术，如果合并脏器损伤，如肠梗阻,肠坏死，穿孔，可一并根据情况器官切除术或造瘘术。一般的可以直接膈肌折叠缝合，如果病程长膈肌萎缩不能直接缝合的，可采用自体阔筋膜或人造织物为补片将破裂膈肌缝合。具体入路有经胸，经腹，胸腹联合切口或胸腔镜微创。其中胸部切口可以得到较好的术野显露。操作方便[3]，适合大部分创伤性膈疝，我组病例均采用经胸入路。腹部切口适合于病程短，膈疝未明确，合并腹脏器官损伤及左侧膈疝。胸腹联合切口，适合于病程长，粘连严重，单纯胸部切口不能解决问题，胸腔镜微创手术适合于病程短，估计粘连不重，无脏器损伤的患者。
2.4预防
首先要加强临床医生，特别是呼吸消化，内外科医师对此病的认识，对闭合性胸腹部外伤的患者，要警惕此病发生。其次是仔细地询问病史和体格检查，能发现高度可疑的迟发性创伤性膈疝。最后多做彩超，胸腹部CT及膈肌的三维重建都有助于早期发现，早期诊断。
迟发性创伤性膈疝发病隐匿，多有一定的诱因，症状多种多样，不易诊断，而且伤后时间越长，疝入内容物越多，粘连越重，发生并发症的几率越大，故临床医生应提高对膈肌破裂的警惕性。一经确诊，尽早手术治疗。
2.5术后并发症
迟发性创伤性膈疝术后并发症发生率在11％-62.9％之间，并发症可以分为胸部并发症和非胸部并发症。其中大部分为肺炎，胸腔积液，呼衰等胸部并发症，而肠梗阻及非胸部的术后并发症之一。它的发生与患者的年龄，身体状态，病情的程度密切相关，其愈早发现，愈早治疗，并发症发生几率越低。
参考文献
[1]黎鳌，现代创伤学.北京：人民卫生出版社，1996:830-831.
[2]康立清，程茂林，杨国新.创伤性脆病一例的C’r征象：中心链条带征[J].中华放射学杂志，205,391⑴:110
[3]陈晓雄.创伤性膈疝{J}.首都医科大学学报.1997.18.⑴：98-100.