曲靖医学高等专科学校云南曲靖655000
【摘要】对于鼻鼽的辨证分型，依据国家中医药管理局1994年颁布《中医病证诊断疗效标准》，本病的分型包括三型：肺气虚弱，感受风寒；肺脾气虚，水湿泛鼻；肾元亏虚，肺失温煦。国家的标准旨在从最根本、最基础的角度为大家的学习和研究提供一定的规范，在国家标准的基础上，许多学者进行了补充和再研究，无论是在病因病机还是在辨证论治上，都有许多新的观点。
【关键词】鼻鼽；辨证分型；辨证纲要
一、鼻鼽的辨证分型
现对有关鼻鼽的现代著作和近10年的部分文献进行研究后发现，对于鼻鼽的认识，著作和论文在辨证分型上大体是一致的，即使在论述上有差别，精髓是一致的。所不同的就是个别医家根据个人经验总结在国标的基础上做了一些补充，或是提出一些新的观点。在这方面，论文表现的更明显。也许是因为论文反映的多为个别学者的观点，因人、因时、因地的不同，认识也有差别，而且还要体现一定的创新性，所以从整体来看，论文的反映就更具多样性。
相反著作就表现得更为概括和规范，大部分的著作对鼻鼽的认识与国标是一致的，都把鼻鼽分为三型：肺气虚型、肺脾气虚型、肾阳亏虚型。如李云英，廖月红主编的《中西医结合耳鼻咽喉口齿科学》、田道法主编的《中西医结合耳鼻咽喉科学》、王德监主编的《中医耳鼻喉科学》、母桂花主编的《中医耳鼻喉科学》、干千主编的《干氏中医耳鼻咽喉口腔科学》等都把鼻鼽分为此三型。而且治疗上也大致相同，肺气虚型多用玉屏风散或温肺止流丹加减；肺脾气虚型多用参苓白术散或补中益气汤加减；肾阳亏虚型则多用金匮肾气丸或右归丸加减，甚至有的没有加减就用原方治疗。
当然也有许多学者有了新的补充，由陈小峰主编的《中西医结合变态反应性病学》中，分为四型：肺卫不固，邪气外袭；肺脾气虚，水湿泛鼻；肾元亏虚，肺失温煦；肺经伏热，上凌鼻窍。这种分型方法特意强调了肺经伏热这一证型。对于本型的证型分析为：患者禀赋异常，素体阳虚，故易在酷热暑天，或热气引诱，“内外合邪”而致，此型多见于变应性鼻炎的发作期。治疗上选用麻杏石甘汤以清热宣肺，疏风通窍。
王永钦主编的《中医耳鼻咽喉口腔科学》一书中，认为本病包括五种不同证型：肺寒饮泛；肺气亏虚；脾气亏虚；肾阳亏虚；郁热熏鼻。肺寒饮泛是指风寒入侵，凝滞于肺所致。临床症见：鼻痒、喷嚏、流清涕、遇风冷必发，伴恶风易感冒，面色淡白，舌质淡，苔薄白，脉细紧。这一证型和肺气虚型比较相似，不同点是本型的重点在于寒饮较重，而肺气虚表现相对较轻，故在治疗上本型重在温肺散寒，化饮止流，用小青龙汤加减治疗，而对肺气虚型，治疗上强调补益肺气，实卫固表，方用玉屏风散合温肺止流丹加减。其实，这两个证型不能决然分开，内有饮邪，外受风寒和肺气虚往往同时作用而发病。居于此，本文后部分的分型论述中就把肺寒饮泛型归入肺气虚型分析。
对于郁热熏鼻一证，作者认为发病机理是脏腑郁热上干，复因感受异气外侵，肺失宣降所致。其中体内的郁热是重要原因。这一型和前面提到的陈小峰主编的《中西医结合变态反应性病学》中肺经伏热，上凌鼻窍型比较相似，两者都是内有郁热感受邪气，不同点在于前者指明肺经郁热，后者没有具体说明郁热在那个脏腑。总之，两者的共同点是内有郁热。为了方便统一，在本文后部分的分型论述中也把它们归入一类论述。另外胡连生和李凡成主编的《中医耳鼻咽喉科学》、王世贞主编的《中医耳鼻咽喉科学》、李凡成，徐绍勤主编的《中西医结合耳鼻咽喉科学》也都持相同的观点。还有陈玉清、赵勇等医家也认为肺经郁热是鼻鼽发病的重要病因之一。胡连生和李凡成主编的《中医耳鼻咽喉科学》中，在论述肾阳亏虚型时明确指出，若患病日久，清涕长流，耗伤体内津液，阳损及阴，则致肾阴不足，治疗上宜滋养肾阴为主，可选用左归丸。母桂花主编的《中医耳鼻喉科学》及程绍恩等主编的《五官科证治心法》均认为鼻鼽日久会出现肾阴亏虚表现，治疗上都使用左归丸。
在李凡成和徐绍勤主编的《中西医结合耳鼻咽喉科学》中，还提到了寒热错杂这一证型，证候表现为：阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，频繁发作，遇冷遇热均易诱发，四肢发冷，手足不温，胸中烦热，咽干舌燥，大便不调，舌质或淡或偏红，苔或微黄，脉沉或弦。病机为鼽嚏久病不愈，邪入厥阴，厥阴主阴尽阳生，易致寒热错杂，营卫失调而致。治宜温脏扶正，调和寒热，方用乌梅丸加减。
值得注意的是，在本文所研究的30部著作中，除了上面提到的证型外，没有出现其他的分型。而在一百余篇医学论文中，除了以上分型外，还提到瘀血阻络型、肝经郁热型、心经郁热型和胆腑热盛型。其中，瘀血阻络型论述相对较多，其他证型则出现频率很低，只是个别医家的一家之言，尚未得到大家的公认。
二、鼻鼽的辨证纲要
本病的辨证，应注意辨标本、辨寒热、辨脏腑。
1.辨标本本病的标本辨证，一般认为，其急性发作期属标证，间歇期属本证；发作状态属标证，缓解状态属本证。病机为肺冷或肺寒者属标证，病机为脏腑郁热者，亦属标证，病机为脏腑亏虚者属本证。急性发作期或发作状态多属肺寒或郁热，而以肺寒者多，郁热者少。间歇期或缓解状态多属脏腑亏虚证。
2.辨寒热根据自觉症状、小便、鼻粘膜色泽、舌质、脉率等症状与体征进行辨析。寒属虚寒，热属郁热。一般认为属肺经郁热，或肺与阳明郁热，亦认为有膀胱郁热或阴虚生热者。属寒者，畏寒肢冷，小便清，鼻粘膜色淡或紫，舌质偏淡或有齿痕，脉缓细弱。属热者，或有口苦咽干，心烦，小便黄，大便结，鼻粘膜暗红，舌苔或微黄，脉缓有力或略数。辨寒热者，诸症不必悉具。
3.辨脏腑主要是辨别脏腑病位及其病机。其病位以肺、脾、肾居多，亦有从胃、肝、膀胱等脏腑认识者。病位在肺脾肾者，多属气阳虚证，亦认为有肺经郁热或肾阴亏虚证；病位在胃、膀胱、心者，多属郁热证，在肝者，多属寒热夹杂证。