朱慧(东南大学医学院附属江阴医院5-ICU214400)
【摘要】目的:探讨循证护理在预防呼吸机相关性肺炎（VAP）中的作用。方法:选择2009年1月至2010年9月120例在ICU应用气管插管行机械通气的患者，随机分为常规护理组和循证护理组，每组80例。常规护理组采用传统护理方法，循证护理组通过确定需要循证的问题、检索相关文献、研究结果的真实性、可靠性、临床价值及实用性，进一步分析与评价，最终结合护理理论、实践知识、经验总结，以及患者的个体差异，制定出最佳护理方案，并执行相应的护理措施。观察机械通气3天后两组患者VAP发生率。结果:常规护理组VAP发生率为21.67%，明显高于循证护理组的11.67%，P<0.05。结论:循证护理能够显著降低VAP的发生率，具有预防作用，值得临床推广应用。
【关键词】循证护理；预防；呼吸机相关性肺炎
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0023-01
ICU是治疗急危重患者的重要场所，各种急、慢性呼吸功能障碍的患者常需行长期机械通气治疗。人工气道破坏了呼吸道正常的生理功能和防御功能，使患者并发呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率增加，导致患者康复困难，住院时间延长，治疗费用增加，病死率增高[1]。合建有效的护理措施可以减少VAP的发生，通过应用循证护理，解决护理工作中最需要控制的关键点，即VAP的控制问题，得以有效地控制机械通气的成功率，取得显著效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料:2009年1月至2010年9月120例在ICU应用气管插管行机械通气的患者，随机分为常规护理组和循证护理组，每组60例。其中男76例，女44例，年龄17~63岁，脑外伤71例，慢性阻塞性肺疾病16例，多发性创伤23例，重症有机磷农药中毒2例，大手术后3例，心肺复苏2例，其他3例。排除标准为：(1)插管时间小于48h；(2)入住ICU前已有肺部感染；(3)不愿配合护理操作者。两组在年龄、性别、病种分布方面比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2护理方法:常规护理组采用传统护理方法，循证护理组通过检索相关文献，研究结果的真实性、可靠性、临床价值及实用性，进一步分析与评价，最终结合护理理论、实践知识、经验总结，以及患者的个体差异，制定出最佳护理方案，并执行相应的护理措施。具体措施如下。
1.2.1提出循证问题：VAP发生的危险因素以及预防、干预措施。
1.2.2循证找出VAP发生相关因素：①外源性因素，包括ICU内交叉感染，抗生素耐药，呼吸机管道系污染等；②患者因素，包括口咽分泌物的误吸，口咽部细菌定植菌移行至气管，下呼吸道分泌物清除功能下降，以及免疫力低下等。
1.2.3循证找出防治护理措施：①呼吸机通气时，患者可取半坐卧位，避免分泌物返流误吸至上呼吸道，出现继发性咽喉细菌定植；②加强呼吸道湿化是保持呼吸道通畅，避免气道黏膜损伤，预防呼吸道感染的重要措施。呼吸机管道未受分泌物污染时，7d换一次，污染后随即更换。所有管道应用环氧乙烷进行消毒灭菌；③及时清理口咽部、下呼吸道分泌物，口腔的消毒、清洗必不可少。④严格执行无菌操作原则，洗手是防止医护人员因操作而引起外源性医院感染的最重要、最简便、最容易取得良好预防效果的措施，养成在接触呼吸道分泌物和护理气管插管和气管切口病人前后严格洗手的好习惯。严格执行一次性医疗卫生用品1次性使用及用后处理，不可重复使用。⑤严格执行环境清洁消毒制度，加强lCU病房内环境的保洁，避免空气污染致交叉感染。ICU病室避免人员过多走动，限制探视，减少不必要的人员进出，以减少ICU病室空气中的微生物密度。
1.3观察指标:观察机械通气3天后两组患者VAP发生率。VAP诊断标准确：肺炎发生在机械通气48h以后；机械通气期间出现以下2项或以上者，发热，体温>38℃，气管内吸出脓性分泌物；白细胞计数≥10.0×109/L；通过纤维支气管镜灌洗或刷检留取标本送细菌培养，检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌；x线胸片出现新的渗出性病灶；在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，PaO2/FiO2下降>30％。1.4统计学处理:采用SPSS13.0软件处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05有统计学意义。
2结果
循证护理组VAP发生率明显低于常规护理组，P<0.05，见表1。
3讨论
VAP是指应用机械通气治疗48h后和停用机械通气拔除人工气道72h内发生的肺实质的感染性炎症，是导致死亡增加、住院时问延长及治疗费用增加的主要医院感染[2]，主要原因为鼻咽部加温湿化与下呼吸道的自然屏障功能受破坏，外界空气未经过滤直接进入，或口咽部分泌物储积于导管气囊上方形成“黏液湖”，经气管内壁和导管气囊之间的间隙进入下呼吸道。同时，胃肠道内细菌通过反流或呕吐．亦能吸入下呼吸道，引起细菌的定植和感染田；由于营养不良、肠黏膜受损及菌群失调导致细菌移位[3]。
循证护理是一种提高护理实践科学性和有效性的方法，又称实证护理，应用当前最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案，解决病人的实际问题，从而提高护理质量[4]。循证护理的核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展，通过循证护理在预防机械通气病人VAP中的实施，改变护士凭经验和感觉为主的习惯，在护理工作中将科学证据、临床实践、病人需求相结合，制定出最佳的护理措施，为临床护理质量的提高提供更有效的保证[5]。实施循证护理后，VAP的发生率明显降低。
综上所述，VAP的发生病因复杂，但通过循证护理，可以显著降低气管插管机械通气VAP的发生率，值得在ICU中推广应用。
参考文献
[1]王婷.ICU护士预防呼吸机相关性肺炎的循证护理认知调查.护理学杂志,2008,23(24):25-27
[2]吕剑虹,杨杏静.ICU气管插管患者呼吸机相关性肺炎护理进展.白求恩军医学院学报,2010,8(2):120-121
[3]王静,李洪荣,刘伟.护理干预对预防呼吸机相关性肺炎的影响.现代护理,2009,6(12):102-103
[4]KleinpellR.Evidence-basedreviewanddiscussionpoints.AmJCritCare,201019(2):147-8
[5]PorterS.Fundamentalpatternsofknowinginnursing:thechallengeofevidence-basedpractice.ANSAdvNursSci,2010,33(1):3-14
作者简介：朱慧（1980.12-），女，本科，护师，从事急诊危重患者的临床护理。