孟凡喜
（营口开发区中心医院骨外科辽宁营口115007）
【摘要】目的通过对有限切开植骨治疗胫骨平台骨折疗效的分析，探讨胫骨平台骨折的有效治疗方法。方法对23例SchatzkerⅠ-IV型胫骨平台骨折，在C臂X光机下，采用撬拨复位植骨固定治疗，采用Hohl膝关节功能评分方法进行疗效评价，分析总结。结果优9例，良8例，可5例，差1例，优良率：73.91%。结论有限切开植骨治疗SchatzkerⅠ-IV型胫骨平台骨折取得良好的疗效，手术风险低，并发症少，是理想的治疗方法之一，值得推广。
【关键词】胫骨平台骨折植骨撬拨复位微创
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）29-0151-02
胫骨平台骨折，也称胫骨髁部骨折，是临床上由高能量创伤所致的一种常见损伤，可有不同程度的关节面塌陷及移位，容易导致膝关节功能障碍，目前治疗方法及手术方式较多，2009年5月至2013年9月，我院采用有限切开植骨治疗SchatzkerⅠ-IV型胫骨平台骨折患者29例，取得了良好的疗效，获得随访23例，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组共23例，男17例，女6例；年龄最大59岁，最小21岁；车祸伤19例，高出坠落伤2例，跌伤1例，骑车摔伤1例；均为闭合性、新鲜骨折，无神经血管损伤及韧带断裂；SchatzkerⅠ型1例，SchatzkerII型15例，SchatzkerIII型5例，SchatzkerIV型2例。术前完善膝关节正侧位X光片、CT三维重建及MR检查了解关节面的塌陷情况及骨折移位情况。
1.2手术方法：连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患肢上气性止血带，术区常规消毒铺巾，取取胫骨平台骨折严重的一侧，作弧形切口，长约5cm，于半月板下显露平台关节面，将塌陷的关节面撬拨提升，C臂透视下恢复关节面的平整，骨缺损处取字体髂骨或异体骨植骨，插入胫骨平台支持钛板或解剖钛板，于钉孔处行小切口，钻孔，螺钉固定，缝合切口并放置负压引流。
1.4术后处理：术后根据抗菌素指导原则预防感染，负压引流根据引流量放置48-72小时，术后第2天行无痛性肌肉等长收缩锻炼，常规预防下肢静脉血栓，关节积液多时，可在无菌条件下行关节穿刺抽液，术后2周开始行CPM机被动功能联系，术后12周根据骨折愈合情况，逐渐开始负重训练。
1.3评价标准：采用Hohl膝关节功能评分方法进行疗效评价。
优：膝关节活动度＞120°，伸膝受限0°，内外翻角＜5°，行走距离＞3000米，关节活动不痛。
良：膝关节活动度＜90°，伸膝受限＞0°，内外翻角＞5°，行走距离＜1000米，关节活动时痛。
可：膝关节活动度＜75°，伸膝受限＞10°，内外翻角＞5°，行走距离＜100米，关节活动、休息时痛。
差：膝关节活动度＜45°，伸膝受限＞30°，内外翻角＞10°，行走距离＜100米，关节持续性疼痛，活动时加重。
2结果
本组病例手术时间45-100分钟，平均65.21分钟，出血量30-100毫升，平均62.73毫升，术后无一例发生切口感染及骨感染，无一例出现内固定物松动脱落，1例患者因过早负重出现关节面再塌陷。根据Hohl膝关节功能评分方法进行疗效评价，优:9例，良:8例，可:5例，差:1例，优良率：73.91%。
3讨论
胫骨平台骨折是关节内骨折，尤其是高能量创伤所造成的严重骨折，其损伤较为复杂，术前准确掌握骨折类型、塌陷程度及是否合并半月板及韧带损伤对手术效果起到至关重要的作用。胫骨平台骨折后股骨远端和胫骨近端接触发生改变，当塌陷和移位超出一定程度，就会造成关节软骨的进一步损坏，关节内单位面积的应力就会升高，当应力超过关节内软骨自身修复能力，就可能造成创伤性关节炎，因此治疗胫骨平台骨折必须回复关节面的平整，为关节软骨的再生提供条件[1]。治疗胫骨平台骨折的目的是获得稳定的对合关系及活动正常的无痛膝关节，并最大限度的减少创伤性关节炎的发生，如处理不当，可以造成膝关节粘连、僵硬、关节不稳、创伤性关节炎等并发症，严重影响膝关节的功能，并影响正常的蹲、跑、走、跳等活动，而目前没有改善膝关节功能的有效的治疗方法。因此，胫骨平台骨折的治疗要求较高，如处理不当，后果严重。
传统的治疗方法包括保守治疗及手术治疗，有学者强调关节面解剖复位、坚强内固定、植骨加早期功能练习是获得满意疗效的必备条件，任何移位型胫骨平台骨折或髁骨折均应手术治疗[2]。传统的手术方法，常由于广泛的软组织剥离，严重破坏了软组织的血供，常易出现切口感染、脂肪液化、钢板等内置物外露、骨折不愈合等不良情况，严重影响疗效。而保守治疗存在以下缺点：不能完全达到解剖复位，出现创伤性关节炎；长期固定出现关节僵硬、肌肉萎缩，影响关节功能；长期卧床出现肺内感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓等合并症。本手术方法通过有限切开，撬拨复位，骨膜外肌肉下插入钛板，点状切开锁定螺钉，是TARPO（transarticularretrogradeplateosteosynthesis)技术的完美体现。微创切开软组织损伤小，局部血运破坏少，更可能少的干扰局部的愈合环境，使创面不愈合、皮缘坏死、钛板外露的发生几率降低，植骨减少局部细小骨块的丢失，减低植骨的需求，同时稳定平整的恢复了胫骨平台关节面，纠正膝关节力线，尽可能多的保护骨块，骨折的稳定性及愈合率增高，愈合时间缩短，减少术后制动时间，微创治疗减少了关节内的暴露及骚扰，创伤反应小，减低关节内结构的医源性损伤，术后出血少，减轻术后关节内瘢痕形成，减低术后关节僵硬及黏连的几率，保护膝关节的屈伸功能。当然，本手术方法也存在着一定的局限性，只适合于复杂程度相对较低的SchatzkerII-IV型胫骨平台骨折，而对于SchatzkerV-VI型移位复杂、骨折碎裂较重的平台骨折则在有限切开下难以完成，需行传统切开复位内固定术，另外，不能同时处理血管神经及韧带损伤等合并症。
综上所述，有限切开植骨治疗SchatzkerⅠ-IV型胫骨平台骨折取得良好的疗效，手术风险低，并发症少，是理想的治疗方法之一，值得推广。
参考文献
[1]刘国平.实用骨科外固定学[M].北京：科学出版社，1999：654-656.
[2]TschemneH，LobenhofferP.Tibialplateaufractures:Managementandexpectedresulted[J].ClinOrthop，2003，292(7):87-89.