张长虹钱静穆向魁乔纲（山东省淄博万杰医院放疗二科山东淄博255213）
【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0023-03
【摘要】目的评价食管癌三维适形放疗并后程加速超分割治疗的疗效。方法将54例食管鳞癌患者随机分为常规分割三维适形放疗组(CF-3DCRT)和三维适形放疗并后程加速超分割组（LCAH-3DCRT)。放疗方法为常规分割三维适形放疗组(CF-3DCRT组)27例，CF-3DCRT组,2Gy/次，5次/周,总剂量64～70Gy，44～48d完成。LCAH-3DCRT组27例为三维适形放疗并后程加速超分割，先常规分割照射40Gy后改为后程加速超分割适形放疗，每次1.5Gy，2次/日，间隔6小时，加照16-20次。全程剂量64～70Gy/36～40次，38～40d。结果CF-3DCRT组和LCAH-3DCRT组5年生存率分别为10.2％和29.5％，LCAF-3DCRT组生存率高于CF-3DCRT组（P=0.028)；LCAH3DCRT组无瘤生存率均高于CF-3DCRT组(P值均<0.05)。LCAH-3DCRT组和CF-3DCRT组1、2、3、4、5年局部控制率分别为78％、73％、6l％、59%、56%和58％、37％、30％、28%、25%，LCAH3DCRT组局部控制率高于CF-3DCRT组(P值均<0.05)。结论后程加速超分割三维适形放疗可作为食管癌的首选方法之一，它提高了3年生存率和局部控制率。
【关键词】食管肿瘤/放射治疗适形放疗后程加速超分割
【Abstract】ObjectiveToevluatethetreatmentresultsofconventionalfractionationthree-dimensionalconformalradiotherapyandlate-courseacceleratedhyperfractionatedthree-dimensionalconformalradiotherapyforesophagealcarcinoma.Methods54esophagealsquamouscellcarcinomapatientswerepidedrandomlyintotwogroups:3-dimensionalconformalradiotherapyconventionalfractionation(CF-3DCRT)groupand3-dimensionalconformalradiotherapypluslatecourseacceleratedhyperfrationationradiotherapy(LCAH-3DCRT)group.InCF-3DCRTgroup,26patientsreceived3-dimensionalconformalconventionalradiotherapywith2Gy/fraction,5fractions/week,toatotaldoseof60-66Gyin44-48days.InLCAH-3DCRTgroup,25patientswerereceived3-dimensionalconformalradiotherapypluslatecourseacceleratedhyperfrationationradiotherapy.Namely,theyweretreatedwithatotaldoseof64-70Gy/36-40fractionsincludingconventionalfractionated3DCRTfor40Gy/20fractions/4weeksandfollowedbyLCAH3DCRT,1.5Gy/fraction,2fractions/daywitha6h-interval,16-20fractions.ResultsThe5yearssurvivalratewas10.2％and29.5％inLCAH3DCRTandCF-3DCRTgroup，espectively(P=0.028).The1-，2-，3-，4-，5-yearlocalcontrolratewas78％，73％，61％，59%，56%and58％，37％，30％，28%，25%inLCAH3DCRTandCF-3DCRTgroup，respectively(allP<0.05)ConclusionForEsophagealCarcinomaLCAH-3DCRTcanimprovethe3-yearsurvivalandlocalcontrolrate.
【Keywords】Esophagealneoplasms/radiotherapyRadiotherapyconformalLatecourseacceleratedhyperfrationationradiotherapy
食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，对人们的危害极大，放射治疗是治疗食管癌的重要手段[1]。有文献报道后程加速超分割放疗可以提高食管癌的局部控制率和远期生存率[2]。随着对放射生物学的深入研究，以及放射治疗技术的发展，三维适形放射治疗的应用，自2006年2月至2009年2月对54例食管癌患者开展了后程加速超分割三维适形放疗与常规分割三维适形放疗随机分组研究比较，现报告如下。
1材料与方法
1.1临床资料病理证实为鳞癌；年龄≤75岁，KPS>70，能进流质或半流质饮食；病变长度≤9cm，且均有食管钡餐造影片，胸部CT、血常规、肝肾功能等检查，无食管穿孔征象和活动性食管出血，无锁骨上淋巴结及远处转移，无严重内科疾病。随机分为后程加速超分割三维适形放疗组(LCAH-3DCRT组)27例和常规分割三维适形放疗组（CF-3DCRT组）27例。LCAH-3DCRT组男性19例，女性8例，年龄39～70岁，中位年龄53岁，病变≤5cm7例，>5cm20例；髓质型22例，蕈伞型3例，缩窄型1例，溃疡型1例；颈段、胸上段、中段及下段分别为2例、7例、12例和6例，CF-3DCRT组男性18例，女性9例，年龄38～70岁，中位年龄56岁，病变≤5cm11例，>5cm者29例，髓质型、蕈伞型、缩窄型及溃疡型分别为21例、3例、2例、1例，颈段、胸上段、中段及下段分别为3例、8例、13例、3例。两组患者的一般临床资料相比，相差无显著性(P>0.05)。
1.2治疗方法患者取仰卧位，双手抱肘置于额顶，真空垫固定。采用东芝CT—sim定位系统进行适形定位，CT增强扫描。扫描范围包括双下颈部、全纵隔及胃部，5mm层距。将图像传输至三维治疗计划系统，由两名医师根据食管钡餐片和CT所示肿瘤外侵范围，进行大体肿瘤体积(GTV)勾画，GTV外放1.0cm为临床靶体积(CTV)，CTV外放0.5—1.0cm为计划靶体积(PTV)。同时进行体表轮廓，重要组织器官的勾画，确定处方剂量及重要组织器官剂量，以PTV几何中心为射野等中心，一般采用5～7个适形野。采用剂量体积直方图进行优化，95％等剂量线覆盖PTV，内剂量梯度为±5％，脊髓剂量<45Gy，肺V20≤30％，心脏V30<40%，V40<30%。LCAH-3DCRT组先常规分割适形放疗照射40Gy(2.0Gy/次，1次/d，5次/周，总剂量40Gy)，后改为后程加速超分割适形放疗，每次1.5Gy，2次/日，间隔6小时，加照16-20次，全程剂量64～70Gy/36～40次，38～40d。CF-3DCRT组2Gy/次，1次/d，5次/周，总剂量64～70Gy，44～48d完成。计划完成后进行模拟验证，各参数无误后进行治疗，全部患者均用美国瓦里安公司6MVX线直线加速器治疗。
1.3统计学处理生存时间从放射治疗第一天开始计算，生存率和局部控制率用Kaplan-Meier法计算,并用Log-rank检验,构成比用x2检验。
2结果
2.1疗效判定标准全部患者均顺利完成治疗计划,治疗期间每周记录急性放射反应,每2周复查食道钡餐透视，治疗结束后间隔1、3、6个月随访1次，并行胸部CT或磁共振成像(MRI)、食管钡餐造影、腹部超声等检查，根据结果判定疗效。近期疗效按《新编常见恶性肿瘤诊治规范》[3]标准评定。生存率及局部控制率均从放疗开始之日算起，随访2年以上。局部控制定义为肿瘤完全消退，或虽有肿瘤残存，随访过程中肿瘤逐渐缩小或肿瘤大小不变并维持6个月以上者。放射性急性反应按美国放射治疗协作组（RTOG）标准评定。
2.2生存率和局部控制率根据治疗前后及复诊时X线片、胸部CT、病理检查及患者症状等综合因素来评定局部失败与否。LCAH3DCRT组和CF-3DCRT组5年生存率分别为29.5％和10.2％；LCAH3DCRT组无瘤生存率均高于CF-3DCRT组(P值均<0.05)。LCAH3DCRT组和CF-3DCRT组1、2、3、4、5年局部控制率分别为78％、73％、61％、59%、56%和58％、37％、30％、28%、25%，LCAH3DCRT组局部控制率高于CF-3DCRT组，两组差异有统计学意义。
2.3随访全部病例随访至2012年2月。
2.4放射治疗不良反应及并发症LCAF-3DCRT组放射性食管炎的发生率为63.0%(17/27)，CF-3DCRT组为59%(16/27)，(P>0.05)，前者食管疼痛明显，但可耐受。放射性肺炎两组各3例，两组均未发现大于2级的急性放射性损伤。
2.5死亡原因LCAH3DCRT组死亡15例，CF-3DCRT组死亡19例。LCAH3DCRT组局部未控或复发明显低于CF-3DCRT组，远处转移两组差异不大。
3讨论
众所周知，放疗是治疗食管癌的重要手段，是除手术外控制食管癌局部病灶最有效的方法，但常规放疗的疗效不能令人满意。近年来国内施学辉等、韩春等进行了食管癌后程超分割放疗的研究并取得了可喜成果，任宝志、山长平、韩磊等又对食管癌后程加速超分割三维适形放疗进行了研究并取得了重大进展。在此基础上并结合笔者的进修学习所得，笔者对食管癌分别进行了后程加速超分割三维适形放疗与食管癌后程加速超分割放疗的研究。研究与比较结果表明，三维适形放疗食管鳞癌比后程加速超分割放疗食管鳞癌在生存率和局部控制率上都有所提高。国内外研究表明，肿瘤细胞受到照射后能加速再增殖，疗程延长而肿瘤的控制率下降，因而人们认识到缩短总放疗时间的重要性。
肖泽芬[4]报道CT显示82%以上患者肿瘤偏心性生长，在食管照射野5-6cm宽的情况下，如以食管钡餐透视显示管腔中心设野，将有部分肿瘤漏照或处于低剂量区。而在三维适形放疗中用CT模拟定位较常规模拟定位能更充分地确定管腔内外肿瘤大小、浸润深度及浸润方向、食管旁及纵隔淋巴结转移情况，保证勾画靶区的准确性。两者的差别提示食管癌放射治疗以CT模拟定位优于常规模拟定位。三维适形放疗运用三维TPS设计个体化的治疗方案，使放疗高剂量分布的立体形态与治疗靶区相适合，可以有目的的增加局部剂量，避免了由于靶区估计不足而出现漏照及剂量不足，保证照射野大小准确，而且能保护正常组织和重要器官免于过度照射,提高了放射治疗增益比，提高局部控制率。
目前，在我国手术仍是治疗食管癌的主要治疗手段，但是局部晚期的食管癌患者的预后仍不尽人意，多数患者术后3年内出现转移或局部复发，而术前新辅助治疗，包括术前放化疗和术前化疗，尤其术前放化疗有望提高食管癌患者的预后。
参考文献
[1]申文江，王绿化.放射治疗损伤[M].北京：中国医药科学技术出版社，2001，1—5.
[2]赵快乐，汪洋，施学辉.食管癌后程加速超分割放射治疗的临床分析.中华放射肿瘤学杂志，2001，10：14—16.
[3]韩企夏,施学辉,汤钊猷，范可成等.食管癌.现代肿瘤学.上海:上海第一医科大学出版社，1993:455.
[4]肖泽芬,殷蔚伯,谷铣之等主编.食管癌.肿瘤放射治疗学[M].第三版.北京:中国协和医科大学出版社,2002:598-620.