株洲市和睦佳妇科医院湖南株洲412110
摘要目的研究于腹腔镜下进行的子宫肌瘤剔除术后复发相关的危险因素以及合理的预防措施。方法选择自2010年6月至2017年5月在我院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者一共146例进行回顾性分析研究，对所有患者进行术后的随访观察，依据患者的基本资料以及临床检查结果，分析引起复发的危险因素。结果146例患者都顺利进行了为期7-36个月的随访，其中，复发患者共32例，复发率为21.91%(32/146)。术前及术中检查肿瘤病灶的数目、患者年龄、肿瘤直径等因素与术后复发相关（P＜0.05），患者术前妊娠经历、术后妊娠史、病灶部位、临床表现等因素与肿瘤的复发没有明显相关性(P＞0.05）。复发的32例患者中，临床症状明显并接受手术治疗的患者有2例(6.25%，2/32)，其余复发患者症状皆不明显，通过常规内科治疗或者进一步观察进行处理。结论肿瘤病灶的数目、患者年龄、肿瘤直径等因素是子宫肌瘤手术之后复发的主要危险因素，为了预防该病的复发，需要对这些因素进行科学合理的干预，减少该病的术后复发。
关键词子宫肌瘤；剔除术；复发；危险因素；治疗；腹腔镜
Analysisofriskfactorsforrecurrenceofhysteromyomectomyafterlaparoscopicmyomectomyanditspreventivemanagement
[Abstract]Objectivetostudytheriskfactorsrelatedtotherecurrenceofhysteromyomectomyafterlaparoscopyandthereasonablepreventivemeasures.MethodsfromJune2010toMay2017inourhospitalunderwentlaparoscopicuterinemyomectomyinpatientswithatotalof146caseswereretrospectivelyanalyzed.Allpatientswereobservedduringfollow-up,accordingtothebasicdataofpatientsandtheclinicalexaminationresults,analysisofriskfactorsofrecurrence.Resultsallthe146patientswerefollowedupforaperiodof7-36months,ofwhich32caseswererecurrent,andtherecurrenceratewas21.91%(32/146).Thenumberoffactors,preoperativeandintraoperativeexaminationofthetumorpatientage,tumordiameterandrecurrencecorrelation(P<0.05),preoperativepregnancy,pregnancyhistory,experiencepostoperativelesions,therewasnosignificantcorrelationbetweenclinicalmanifestationsandfactorsoftumorrecurrence(P>0.05).Ofthe32recurrentcases,2cases(6.25%,2/32)hadobviousclinicalsymptomsandreceivedsurgicaltreatment.Therestofthepatientshadnoobvioussymptoms.Theyweretreatedbyroutinemedicaltreatmentorfurtherobservation.Conclusionthenumberoftumorlesions,ageandtumordiameterarethemainriskfactorsforrecurrenceafterhysteromyomasurgery.Inordertopreventrecurrence,weneedtoscientificallyandrationallyintervenethesefactors,soastoreducepostoperativerecurrence.
[Keywords]uterinemyoma;culling;recurrence;riskfactors;treatment;Laparoscopy
子宫肌瘤在孕龄期女性中比较常见，是一种恶性程度低的肿瘤[1]。该病一般不会引起患者的死亡，但是相关研究显示，子宫肌瘤会破坏子宫的正常机能进而导致生育期女性的不孕不育，给患者带来较大的痛苦。现今医学技术高速发展，腹腔镜协助下的子宫肌瘤剔除手术因其切口小，美观，术后恢复快，住院时间短、患者经受痛苦小等一系列优点，已经取代传统的开腹手术的方式而成为临床治疗子宫肌瘤的常用方式[2]。虽然该手术方式已经得到普及，但目前临床基于该手术方式术后复发的危险因素及相关预防控制措施还比较匮乏，为了研究这一问题，特对我院进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的146例患者进行回顾性的分析研究，现详细报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择自2010年6月至2017年5月在我院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者一共146例进行回顾性分析研究，患者的年龄为23-54岁，平均年龄为(31.21士5.35)岁，其中年龄低于40岁者有98例(67.13%)，高于40岁的共有48例(32.87%)；手术之前临床症状明显者有56（38.36%）例，不明显的有90例（61.64%）；术前有过妊娠者有76例（52.05%），无妊娠史70例(47.95%)；肿瘤的个数为1-13个，平均为(2.97±1.32）个，肿瘤单发的有39例(26.71%)，多发者共107例(73.29%)；肿瘤的直径0.4-15.9cm，平均为(6.34士4.12)cm，其中,直径大于10cm者一共有57例(39.04%)，小于10cm者共89例(60.96%)；病灶的部位，位于肌层内的肿瘤有112例(76.71%)，位于粘膜下层的患者共有13例（8.90%），位于浆膜下层的患者共有21例(14.38%)；术后有妊娠经历的患者共有67例（45.89%）无妊娠经历的患者有79例(54.11%)。纳入本次研究的患者都经过临床诊断确诊为子宫肌瘤。既往进行过子宫肌瘤剔除术、合并其他部位恶性肿瘤以及无法耐受手术的患者不纳入本次研究。患者都对本次研究知情，也签订了协议书。所有的手术都是由同一妇产科医师进行。
1.2随访
对所有纳入本次研究的患者进行随访观察，随访可以采用门诊、电话访问或者移动网络的方式进行。随访观察至2017年5月。
1.3观察指标及标准
首先记录患者的一般资料，具体包括：肿瘤病灶的数目、患者年龄、肿瘤直径、术前妊娠经历、术后妊娠史、病灶部位、临床表现；手术完成后记录患者的复发情况以及术后妊娠经历。
复发的标准为：手术完成后三个月之内临床检查没有异常，随访六个月之后发现了直径在一厘米以上的肿块。
1.4统计学方法
本次研究的所有数据全都采用SPSS22.0软件进行统计和分析，相关资料分析计量资料表示形式是X±S，用t-test，计数资料选取卡方检验。P＜0.05时差异在统计学上有意义。
2结果
2.1复发情况
146例患者都顺利进行了为期7-36个月的随访，其中，复发患者共32例，复发率为21.91%(32/146)。患者疾病复发发生在术后六个月之后，时间平均为17.36个月。其中，复发的32例患者中，临床症状明显并接受手术治疗的患者有2例(6.25%，2/32)，其余复发患者有30例(93.75%，30/32)症状皆不明显，通过常规内科治疗或者进一步观察进行处理。
2.2复发危险因素单因素及多因素分析
对本次研究的数据进行分析，发现：术前及术中检查肿瘤病灶的数目、患者年龄、肿瘤直径等因素与术后复发相关(P＜0.05），患者术前妊娠经历、术后妊娠史、病灶部位、临床表现等因素与肿瘤的复发没有明显相关性(P＞0.05）。将肿瘤病灶的数目、患者年龄、肿瘤直径等因素纳入Logistic回归分析模型，结果显示，肿瘤病灶的数目、患者年龄、肿瘤直径等因素是术后复发独立危险因素（P＜0.05），见表1-2。
3讨论
借助腹腔镜进行的子宫肌瘤剔除术由于具有多种优点，已经在子宫肌瘤临床治疗中得到普及。但是该疾病本身手术容易复发，困扰着临床医生，也限制了该方法的进一步发展[3]。临床上对此类问题研究较少。本次研究中证明，术前及术中检查肿瘤病灶的数目、患者手术时年龄、肿瘤直径等因素与术后复发相关。子宫肌瘤的发生依赖于机体的性激素水平，患者年龄低复发率高可能由于体内雌激素水平过高导致，而年龄较大患者体内雌激素水平降低[4]，故不易复发；肿瘤的直径越小，遗漏的可能越大，故手术复发率更高；多发肿瘤的复发率（29.90%）明显高于单发肿瘤的复发率（12.82%），主要的原因分析有两种：(1)多发者体内肿瘤数量多，存在很多难以被现有手段发现的微小肿块，手术时遗漏，后在雌激素作用下进展，进而导致复发[5]。(2)多发患者本身存在着子宫肌瘤的高危因素，因而更容易术后复发。
针对以上高危因素，要求临床医生对存在高危因素的患者严格掌控手术指征。对于肿瘤多发的患者，要仔细进行查体，尽量使用分辨率更高超声等影像学设备，尽可能发现所有病灶，避免遗漏，降低手术后的复发率；年龄低于40岁的患者，术后注意定期体检，并避免接触相关子宫肌瘤的危险因素；对于肿瘤直径过大，切除存在困难和风险的患者，当出血量较大时，可以在肌瘤的基底部分注射垂体后叶素或者结扎子宫的主要供血动脉，降低术中出血、保证肿瘤切除彻底，降低术后复发率。总之，对存在高危因素的患者要慎之又慎，仔细检查，认真鉴别，手术时确保瘤体切除彻底，通过以上方式将高危患者的术后复发率降到最低，促进患者的恢复以及生活质量的提高，减轻患者的痛苦。
综上所述，肿瘤病灶的数目、患者年龄、肿瘤直径等因素是子宫肌瘤手术之后复发的主要危险因素，为了降低子宫肌瘤术后复发率，需要对存在这些高危因素的患者进行科学合理的干预，仔细地检查，找出微小病灶，确保手术中瘤体清除彻底，从而降低患者的术后复发率。
参考文献
[1]宋光辉，张松英，李百加，等.腹腔镜下宫肌瘤剔除术后妊娠结局及相关因素分析[J].中华医学杂志，2013,93(35):2816-2819.
[2]张德喜，冯骥,葛迎春.不同手术方切除宫肌瘤的临床疗效比较[J].实用妇产科杂志，2014,30(12):950-952.
[3]徐虹，钱小泉.腹腔镜下宫肌瘤剔除术331例临床疗效研究[J].中国妇幼保健，2012,27(13):2066-2067.
[4]谢咏，王刚，马聪，等.多发性子宫肌瘤腹腔镜剔除术后影响患者生育力的多因素分析[J].中国微创外科杂志，2013,13(8)：701-704.
[5]邢秀月，李晓丽，周叶.腹腔镜治疗多发性子宫肌瘤74例临床观察[J].海南医学,2014,25(15):2295-2296.