谭艳萍徐小玲刘芳湖北省石首市妇幼保健院妇产科434400
外阴阴道假丝酵母菌感染在一般人群中的发病率很高,根据第7版《妇产科学》著述“假丝酵母菌为条件致病菌,约10%的非孕妇及30%的孕妇阴道中有此菌寄生,但菌量极少,呈酵母相,并不引起症状。只有在全身及阴道局部细胞免疫能力下降、假丝酵母菌大量繁殖并转变为菌丝相才出现症状。”外阴阴道假丝酵母菌病过度诊断、过度治疗在国外已经引起广泛的关注,但国内目前关于过度诊断、过度治疗问题还只是停留在医学哲学理论层面上的讨论,缺少具体的可以佐证的例子。该研究旨在调查了解临床过度诊断和过度治疗的现状,为临床管理提供参考依据。
1对象和方法
1.1对象2009年选择湖北省荆州市级、区级综合医院,计划生育服务中心(站)、民营医院和个体诊所共23所医疗单位,各医疗单位分别调查临床医生2~5人,检验科人员1~3人,共调查93人,其中妇产科医生32人,计划生育科医生13人,检验科医生39人,皮肤性病科医生9人,所有对象均能配合调查,如实填写问卷调查内容。
1.2过度诊断和过度治疗的标准该研究过度诊断有两个方面意思,一是实验室过度诊断,二是临床过度诊断。根据国家规范教材《微生物检验技术》著述【1】假丝酵母菌鉴定依据:“见到圆形或卵圆形的芽生孢子或(和)假菌丝。”该研究定义实验室过度诊断为:检验科医生直接镜检阴道分泌物观察到假丝酵母菌孢子即报告假丝酵母菌阳性。临床过度诊断是指:临床医生根据实验室检查阳性即使无临床症状都诊断为外阴阴道假丝酵母菌病。过度治疗是指阴道分泌物镜检实验室诊断阳性但没有临床症状也给予药物治疗。
1.3调查方法采用匿名问卷调查,分别调查所在医院的诊疗规定和医生在诊断治疗外阴阴道假丝酵母菌病的实际操作方法,所有对象不要求填写所在医院的名字和对象姓名。
1.4统计学方法采用Epidata3.0录入问卷数据,采用SPSS10.0统计软件分析过度诊断率、过度治疗率等情况。
2结果
2.1调查对象基本情况研究调查了临床医生54人,其中妇产科医生32人,占34.4%;计划生育科医生13人,占14.0%;皮肤性病科医生9人,占9.7%;实验室检验科医生39人,占41.9%。调查的医生平均年龄为(38.6~9.3)岁,最小22岁,最大61岁。从事医疗工作年限最少1年,最长40年,平均从事目前工作的年限为(16.3±11.1)年。调查对象文化程度,大专和本科文化程度58人,占62.4%;22人拥有硕士及以上文化程度,占23.7%;其他医生主要为中专学历和其他学历,有13人,占13.9%。调查对象职称情况为医士6人,占6.4%;医师21人,占22.6%;主治医师24人,占25.8%;副主任医师以上42人,占45.2%。而被调查医生在三甲医院工作有44人,占47.3%;二甲医院的18人,占19.4%,乡镇医院的1人,占1.1%,计生服务中心(站)19人,占20.5%;民营医院和个体诊所11人,占11.9%。
2.2外阴阴道假丝酵母菌病实验室诊断调查研究调查了39名检验科医生,实验室诊断外阴阴道假丝酵母菌病使用生理盐水涂片法的医生有26名,占66.7%,使用KOH(派克墨水染色法)的医生有13名,占33.3%。对标本进行检测后报告时,39名医生中,29名医生认为“见到孢子”就可以报告为假丝酵母菌阳性,占74.4%;6名医生认为“需要见到孢子和芽孢”才能报告假丝酵母菌阳性,占154%;4名医生认为“见到芽孢和假菌丝”才能报告假丝酵母菌阳性,占10.3%。有74.4%的检验科医生存在实验室过度诊断现象。
2.3临床医生过度诊断和过度治疗情况诊断外阴阴道假丝酵母菌病的54名临床医生中,只以“阴道分泌物镜检实验室诊断阳性”为诊断依据的临床医生有19人,占35.2%;只以“临床症状”为诊断依据的临床医生有2人,占3.7%;以“临床症状+实验室诊断阳性”为依据的有33人,占61.1%。54名临床医生中,认为阴道分泌物实验室检查诊断阳性而没有临床症状就给予治疗的有42人,占77.8%;认为不需治疗的12人,占22.2%。
2.4外阴阴道假丝酵母菌病患者性伴治疗情况在治疗育龄妇女的同时,有8名医生每次通知治疗育龄妇女的性伴,占14.8%;有21名医生经常通知性伴,占38.9%;有17名医生有时通知患者性伴,占31.5%,有8名医生不通知,占14.9%。48.1%的育龄妇女性伴通常会进行治疗,48.1%的对象很少治疗,37%的对象情况不明。
2.5手术情况调查该研究对假丝酵母菌实验室诊断阳性而无临床症状时是否进行部分手术的问题的调查情况,见附表。
附表无临床症状念珠菌感染者是否手术问卷调查n(%)
3讨论
临床过度医疗包括对病人的检查、诊断和治疗等方面的过度问题,该论文主要涉及过度诊断和治疗问题。临床过度诊断和过度治疗是目前非常常见的一种现象。有文献报道2,目前在临床医疗中,大约有70%以上的病人存在过度医疗或过度治疗现象,且过度治疗是引起医疗纠纷的因素之一。目前临床过度治疗主要以恶性肿瘤和“炎症”为主,对于炎症的过度治疗表现为滥用抗生素,而抗生素的滥用产生的抗生素耐药性是威胁人体健康的重要危险因素。我国目前约有8万人死于抗生素滥用,已经成为全世界滥用抗生素最为严重的国家之一。
该研究发现,有74.4%的检验科医生有过度诊断现象,这些实验室检查报告提交到临床又可进一步导致临床医生的过度诊断。虽然61.1%的临床医生回答以“临床症状+实验室诊断阳性”为诊断依据,但另一项调查“实验室检查诊断阳性而没有临床症状者是否治疗”显示77.8%临床医生回答需要治疗,治疗是以诊断为基础的,这说明实际有77.8%临床医生是以实验室检查为诊断依据的。两项调查差别较大,笔者认为原因可能是,611%的临床医生明白外阴阴道假丝酵母菌的诊断应以“临床症状+实验室诊断阳性”为依据,但实际工作中往往只以实验室检查结果为依据,存在明显的过度诊断。笔者倾向认为临床医生的过度诊断率为77.8%。过度诊断则必然导致过度治疗。
外阴阴道假丝酵母菌感染率很高,其中无症状者占很大比例,约70.37%【3】。近10年来,课题组研究人员在每年度辖区育龄妇女妇科病普查中也发现,外阴阴道假丝酵母菌病无症状者很多,有一部分人不治疗,病症也不加重。77.8%临床医生都对无症状者进行治疗,过度治疗情况很严重。产生过度医疗的原因很多【2,4】,首先,由于患者对疾病不了解,滥用抗生素或者催促医生给自己使用抗生素;其次,也可能是经济利益的驱动让抗生素在临床治疗中得到大范围应用,医生不愿意承担风险,而对所有病人使用抗生素。从结果中可以发现,在治疗对象的同时,有53.7%的医生会同时治疗对象性伴侣,这说明临床对外阴阴道假丝酵母菌病治疗存在不规范现象。从结果中发现,对于实验室诊断阳性而没有临床症状的对象,临床医生基本上不进行上环、取环,人工流产,药物流产,结扎等计划生育手术。由于对外阴阴道假丝酵母菌病存在过度诊断,因此造成一部分手术的延误。因此,外阴阴道假丝酵母菌病标准化和规范化诊断治疗需引起管理者及医疗工作者的高度重视,以减少抗生素的使用,减少患者的就医成本及医疗资源的浪费。
参考文献
1郭积燕主编微生物检验技术M第1版,北京:人民卫生出版社,2002:226
2凌宝存临床医疗中的两个过度治疗??J临床军医杂志,2004,32(3):103
3张红杰,高淑云,李凤良etal北京市密云县农村已婚育龄妇女生殖道感染现状和求医行为分析J中国计划生育学杂志,2002,10(5):273
4孙庆宁,刘晓姝过度治疗产生的原因分析J江西医药,2007,42(10):968