西藏自治区藏药审评认证中心850000
摘要：对于地广人稀的西藏，简便验廉的基层藏药制剂为解决基层用药可及性方面发挥了不可替代的作用，也是藏药产业的重要组成部分。自2014年西藏自治区食品药品监督管理局出台《西藏自治区基层藏药制剂监督管理办法（试行）》，要求品种进行备案与配制条件进行登记管理以来，西藏自治区藏药审评认证中心组织专家及检查组，对申报品种进行确认、配制条件进行登记检查。本文结合品种确认及检查情况，分析西藏基层藏药制剂现状及存在的问题，在此基础上提出基层藏药制剂健康发展的对策建议。
关键词：西藏基层藏药制剂；现状；问题；对策
1.基层藏药制剂现状
1.1制剂备案情况
截止2018年4月，全区55家基层医疗机构共申报了1654个品种，中心按照审评程序对品种进行梳理，开展品种确认及配制登记现场检查，总结归纳检查过程中发现的问题。
目前，昌都辖区内有21家基层医疗机构申报了1083个品种、日喀则辖区内有12家基层医疗机构申报了130个品种，那曲辖区内有8家基层医疗机构申报了145个品种，山南辖区内有5家基层医疗机构申报了163个品种，阿里辖区内有6家医疗机构申报了34个品种，拉萨辖区内有3家基层医疗机构申报了80个品种，林芝辖区内有1家基层医疗机构申报了20个品种。
中心已完成了所有申报品种的确认工作。其中，确认通过728个品种，占总数的44％、不符合申报要求退回463个品种，占总数的28％、未通过确认215个品种，占总数的13％、申报单位未补充资料等原因待办结248个品种，，站总数的15%。
图1：申报单位分布情况图2：申报品种分布情况
1.2配制登记情况
西藏55家基层医疗机构提出品种备案申请，其中13家是委托具有GMP证的药品生产企业或GPP证的医疗机构制剂室进行基层藏药制剂配制，其余42家申请自配藏药制剂。中心已对准备完成的15家单位的配制登记条件进行了检查，只有3家通过配制登记检查，其余均为限期整改，剩余27家还未完成准备工作，向相关部门书面提出了延期检查申请。
2.品种确认及配制登记检查存在问题分析
2.1品种确认发现的问题
2.1.1备案品种临床使用性不强。基层医疗机构临床常用的品种以国药准字号药品的同品种为主，中心已确认的1654个品种中521个品种为国药准字号药品的同品种，其余申请备案的品种实际临床使用量小，且部分品种无实际生产历史导致申报的剂型、规格、生产工艺不明确等问题，存在为了获得备案号而申报的情况严重。
2.1.2申报资料质量不高。一是对于来源于藏医医典古籍的品种，申报单位提供可靠的文献资料证明与古籍记载的处方、功能主治等内容一致性是重点资料，也是专家需要把关的重点内容。然而，申报单位对古籍文献资料整理与研究欠缺，导致提供的依据与申报处方、功能主治不一致的现象严重；二是基层医疗机构制剂无丸重差异或装量差异等检测项目，也从不包装制剂，因此确定制剂规格、用法用量等内容缺乏依据，变更随意性大，很难确认制剂规格、包装规格等项目。
2.1.3申报工艺与实际工艺不一致。工艺规程作为申报单位核心的技术资料，必须进行严格的工艺摸索才能生产出符合预定用途及质量稳定的合格产品。然而，基层医疗机构申报品种工艺规程与实际生产工艺差距大、无确定的关键工艺参数等问题。仅仅以申报处方与古籍记载处方一致作为备案依据，为后续监督检查等带来困难，生产出来的制剂很难保证其安全性及有效性。
2.1.4产品的属性及定位不明确。医疗机构制剂作为药品，必须具有药品的基本属性。然而个别基层单位申报的品种其实为宗教仪式用，不属于药品。由此可见，申报单位对医院制剂的定位都不准确，更难保证制剂的安全、有效。
2.2配制登记检查发现的问题
2.2.1制剂室建设缺乏规划，盲目建设现象严重。建立基层藏药配制室是基于基层医疗机构有临床所需、具备生产能力、药材资源丰富及具备专业技术人员为前提。然而，部分基层医疗机构除国药准字号药品的同品种外，能够备案后可以配制的仅剩个别品种，且年生产量很小，还在盲目的投入资金建立简单的制剂室，严重缺乏规划。此外，对制剂室所需技术人员等软实力的重要性认识不足，只注重硬件的改造，不培养制剂室所需技术人员及管理人员。
2.2.2缺乏专业技术人员目前，基层医疗机构制剂室的人员以本医院临床医生兼制剂室技术人员为主，对制药行业发展趋势及法律法规了解不深，制剂室管理理念还处于家庭式管理模式及理念，并且专业知识及法规培训极度匮乏，一定程度上存在藏药制剂安全造成隐患。
2.2.3严重缺乏必要的管理制度管理制度等软件是基层的主要缺陷，如产品工艺规程是长期稳定的生产出符合预定用途的制剂，保证制剂安全有效的重要管理制度，也是最为重要的技术资料。然而，基层医疗机构未制定工艺规程或制定的工艺规程内容缺少关键工序及关键控制参数等严重问题。另外，人员的培训是逐步提升制剂室管理及专业水平的重要保障。然而，大部分制剂未建立培训相关制度，并且严重缺乏专业人员的内外培训。
2.2.4硬件设施设备不全或厂房布局不合理设施与设备是制剂生产的重要资源，根据剂型要求建立所需功能间，并合理的设计流程。然而，部分基层制剂室无固定的炮制场所、不同工序混在一间内、功能间设计存在来回交叉；产尘量大的粉碎、混合等功能能间未设置有效的除尘设施，原药材库房无有效通风、防潮设施，个别制剂室配备了热风循环烘箱，但实际在阳光房照晒或阴干。
3.基层医疗机构制剂室健康发展的对策建议
结合对部分基层医疗机构藏药配制室检查及品种确认的工作经验，对基层藏药制剂备案及配制登记工作提出如下对策建议：
3.1结合医院自身的实际，明确制剂室发展规划
医疗机构制剂的定位是只能用于本医疗机构临床，因此无论建立制剂室还是申报品种，首先要明确医院自身的实际需求。目前，基层医疗机构临床常用的药品大多数为国药准字号药品的同品种，然而国药准字号药品的同品种已经明确规定不能作为基层医疗机构制剂进行备案。因此基层医疗机构符合备案条件的制剂很少。基于这种情况，申报单位需要考虑建立制剂室的必要性，另外建立一个制剂室，不仅需要硬件上的厂房设施设备，更重要的是需要配制制剂相关专业技术人员，保证制剂的安全有效，并从下一步制剂室标准提高的角度长远考虑能不能投入必要的人力、财力等。
3.2加大培训力度，提升质量意识。我区基层医疗机构制剂配制室的人员对配制登记工作的积极性很高，但对相关法律法规及标准不了解，导致南辕北辙现象较严重。一是申报单位立足实际，培养专业技术人才，才能保证制剂室所做的工作合法合规：二是招聘人员结构要合理。对于制剂室的发展不仅需要从事医药相关的专业人员，也需要具备管理能力人才。从长远发展的角度，引进一些药学、管理等专业人才，促进制剂室的发展。三是加大内外培训力度。纵观医疗机构制剂室人员培训历史，监管部门对医疗机构制剂室的培训甚少，相关法律法规宣贯力度不足。因此，加强监管部门对医疗机构制剂室法律法规、相关标准的培训显得特别重要，同时每个制剂室结合专业水平不足、管理水平较低等自身存在的问题，通过援藏等途径以引进来或送出去的方式培养专业人才。
3.3根据基层实际，提出分类提升的要求
基层医疗机构作为第一次申报制剂品种及实施标准化管理，无论质量意识还是观念转变都需要一定的时间，作为监管部门在把握原则的前提下，有必要提出逐步提升的阶段性目标。作为申报单位，必须要达到基本要求的同时，为下一步提升标准而制定长远的规划，避免过渡期之后达不到条件浪费前期的投入。建议第一轮重点把关以下内容：一是厂房布局及关键设备等硬件上严格要求，为过渡期后提高标准时能够在已有的厂房基础上进行微调或添置相应设备就能达到要求，避免从头建厂，浪费前期的投入。二是文件等软件上按主次之分，分类提出要求。针对软件作为基层制剂室的软肋，按照藏药安全性的特点，以药材把关为重点，工艺流程清晰，工艺规程内容明确，记录全面为主线，主次之分分类提出要求，并逐步完善。
3.4鼓励委托配制，保障产业健康发展
藏药产业可持续发展归根到底还是依靠藏药材资源，资源是产业发展的关键。因此，从保护藏药材资源及合理规划产业布局的角度，建议鼓励基层医疗机构委托配制藏药制剂或采取调剂的方式满足临床的需要，避免低层次重复生产造成恶性竞争情况，也是保证藏药产业健康、有序的发展。
3.5加大监督检查力度，规范制剂配制行为
基层藏药制剂备案确认与配制登记检查分开实施的情况下，备案信息与实际配制内容的一致性存在检查的漏洞。鉴于这种情况有必要从处方投料、配制工艺、包装材质等藏药标准执行情况实施监督检查，保证申报单位严格按照申报的内容配制藏药制剂，保证制剂的安全有效。