张红
（苏州大学附属太仓医院江苏苏州215400）
【摘要】目的：将重症监护患者疼痛观察工具应用于机械通气患者中。方法：将2014年7月至12月入住重症医学科机械通气患者27例为治疗组，2013年7月至12月入住重症医学科机械通气患者17例对照组。对照组每两小时进行重症监护疼痛观察工具（CPOT评分）和镇静躁动评分（RASS评分），CPOT疼痛评分＞2分或RASS评分＞0分者，汇报医生调整镇痛药物剂量。观察组每两小时给予RASS评分，RASS评分＞0分者汇报，根据医生医嘱进行镇静镇痛治疗。结果：在使用镇痛剂量方面和镇静评分方面，治疗组和对照组有显著差异，具有统计学意义（P＜0.05），在镇静药物剂量方面、镇静达标后生命体征呼吸机使用时间无明显差异（P＞0.05）。结论CPOT疼痛观察工具可以正确地评估患者的疼痛，与RASS评分结合达到预期镇痛镇静的目标，可获得良好的临床效果。
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2015）08-0126-02
疼痛是与组织损伤或潜在组织损伤有关的一种不愉快感觉及情绪体验[1]，是重症监护病房(IntensiveCareUnit,ICU)患者的重要应激源[2]。疼痛管理不足会给ICU患者的生理、心理、行为、预后等造成不良影响，而疼痛评估是做好疼痛管理的第一步，有助于改善ICU患者的疼痛程度[3]。主观评估法是患者疼痛程度评估的金标准，但ICU机械通气的患者因受到机械通气、气管切开、镇静药物、意识状态等因素的限制，常不能主观评估自己的疼痛程度，疼痛评估也面临着严峻的挑战。正确评估重症监护患者疼痛评分，制定适合患者的镇痛方案，在镇痛的基础上做好浅镇静显得尤为重要。CPOT疼痛评分工具是由加拿大学者Gelinas等[4]于2006年经过文献回顾、22名重症患者的病例回顾以及对重症监护室12名医生及48名护士进行访谈的基础上发展的，包括面部表情、动作、肌肉张力及机械通气依从性4个维度。本研究应用CPOT对机械患者进行疼痛评估，探讨CPOT在机械通气患者镇痛镇静治疗中的作用。
1.资料与方法
1.1一般资料
入住本院重症监护室机械通气的患者，年龄≥18岁；机械通气时间＞48h；排除颅脑外伤患者、昏迷患者、排除应用肌肉松弛剂、有镇静镇痛药物或酒精依赖史、术后合并出血、精神障碍或死亡者。2014年7月至2014年12月械通气的患者27例为治疗组，其中其中肺部感染呼吸衰竭19例，心功能不全、心衰4例，休克4例。2013年7月至2013年12月机械通气的患者17例为对照组，其中肺部感染呼吸衰竭13例，心功能不全、心衰3例，休克1例。两组患者年龄、病情、病程等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1给药方案两组镇痛镇静给药方案相同。用芬太尼泵注镇痛，力月西维持镇静。对照组护士每两小时对患者应用RASS镇静评分系统进行观察和判断，汇报医生，调整镇静镇痛药剂量。治疗组根据RASS镇静评分系统和CPOT镇痛评分系统进行观察和判断，汇报医生，调节镇静镇痛药物用量。
1.2.2记录两组患者进行镇痛镇静管理前的基本情况，两小时记录一次患者的疼痛评分和镇静评分、镇痛镇静达标后六小时生命体征、呼吸机使用时间、非计划性拔管情况。
1.2.3镇静镇痛评分系统：重症监护疼痛观察工具(CPOT)和躁动镇静评分(RASS)。
1.3统计方法
原始记录由记录本书写和计算机系统同时记录，使用统计软件SPSS17.0对数据分析，总体方差相等的计量资料，用t检验比较差异性，总体方差不等的采用t’检验或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
3.讨论
3.1正确评估疼痛，加强医护合作，规范镇痛镇静。患者的镇痛镇静过程中医生顾虑较多的是镇痛镇静药物的不良作用(如呼吸抑制、低血压、抑制胃肠蠕动、影响意识判断以及过度镇静延长机械通气时间等)的担心而未给予或未合理给予该类患者镇静治疗[5]。而减少医生顾虑最好的方法就是护士正确及时的评估和反馈。CPOT评分可以正确评估机械通气患者的疼痛。RASS评分可以正确评估患者镇静状态。治疗组加强了镇痛药物的应用但患者生命体征平稳虽然心率有所不同，但仍然在正常范围内。医生根据CPOT和RASS评分，更好地做好在镇痛基础上的浅镇静，既防止过多使用镇静药物引起的呼吸抑制，延长呼吸机使用时间又防止过少使用镇静剂后患者出现疼痛、恐惧等不适而增加意外拔管机会。
3.2做好疼痛管理，在疼痛的基础上浅镇静，落实程序化镇痛镇静。刘京涛等指出：ICU镇痛、镇静治疗最核心的问题是制订个体化的镇痛、镇静计划，并且通过实时监测患者的镇痛、镇静深度，调节药物用量，维持患者处于适度的镇痛、镇静状态[6]。程序化镇痛、镇静是以镇痛为基础，有镇痛、镇静计划和目标，并根据镇痛、镇静深度评分调节药物剂量的系统镇静，是目前临床上掌握镇痛、镇静不足与过度平衡的理想的个体化策略，是ICU镇痛、镇静患者安全性的重要保证[7]。正确评估机械通气语言、意识障碍患者的疼痛，是程序化镇痛镇静计划中实施镇痛前提的基础。CPOT评分和RASS评分联合应用在机械通气患者中，增加了镇痛药物的使用，而未导致生命体征的异常，更好地将镇静评分控制在-1.8±0.55分之间，降低了重症监护患者因为气管切开、气管插管，紧张恐惧引起的疼痛及不适，提高了患者的舒适性。
【参考文献】
[1]InternationalAssociationfortheStudyofPainSubcommitteeonTaxonomy.Painterms：alistwithdefinitionsandnotesonusage.Pain，1979,6(3)：249-252.
[2]KleinD，DumpeM，KatzE，eta1.Painassessmentintheintensivecareunit：developmentandpsychometrictestingoftheNonverbalPainAssessmentToelHeartLung，2010，39f6)：521-528.
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[4]GdlinasC，FillionL，PuntilloK.ItemselectionandcontentvalidityoftheCriticalCarePainObservationToolfornonverbaladults.JAdvNurs.2008.65(1)：203-216.
[5]马朋林，李秦，刘京涛等.镇静镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究[J].解放军医学杂志，2008，33(8):957-959.
[6]刘京涛，马朋林.重症医学科内镇痛和镇静治疗的安全性[J].中华内科杂志，2011，50(10):8l2-814.
[7]SkrobikY,AhemS,LeblaneM,eta1.Protoeolizedintensivecareunitmanagementofanalgesia,sedation,anddeliriumimprovesanalgesiaandsubsyndromaldeliriumrates[J].AnesthAnalg,2010,111(2):451-463.