（1甘肃省民勤县人民医院甘肃民勤733399）（2甘肃省民勤县双茨科卫生院甘肃兰州733399）
【摘要】目的：探讨前列腺增生症合并膀胱结石在基层医院的治疗方法。方法：自2015年1月—2018年1月收治38例前列腺增生症患者合并膀胱结石患者，均采用经尿道前列腺电切术（TURP）+耻骨上小切口膀胱切开取石一期治疗前列腺增生合并膀胱结石。结果：所有患者均达到预期的治疗效果，结石取出率100%。结论：在基层医院开展耻骨上小切口膀胱切开取石联合TURP治疗前列腺增生合并膀胱结石，较以前耻骨上膀胱切开取石前列腺摘除手术失血量小、手术及住院时间短、围手术期安全、远期疗效可靠。在基层医院没有钬激光等碎石设备的情况下，是一个值得推广的手术方式。
【关键词】耻骨上小切口；TURP；膀胱结石；前列腺增生症
【中图分类号】R691.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）26-0135-02
良性前列腺增生(Benignprostatichyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病[1]。继发性膀胱结石是BPH常见的并发症之一。经尿道前列腺电切除术（TURP），被CUA2014年BPH治疗指南确定为治疗前列腺增生症首选手术方式，是目前国际上治疗BPH的“金标准”[2]，TURP联合耻骨上小切口膀胱切开取石术治疗前列腺增生症合并膀胱结石，具有手术及住院时间短、创伤小、术后恢复快、疗效显著等优点，在基层医院没有钬激光等碎石设备的情况下，是一个值得推广的手术方式。现将我院两年来开展TURP的临床资料分析报告如下。
1.临床资料
1.1病例选择
进入本组的患者，均不同程度的出现下列症状之一，（1）有明显的前列腺症候群，即前列腺增生引起的膀胱刺激症状及膀胱出口梗阻症状，例如尿频、排尿困难、膀胱残余尿增多（大于77ml）及尿潴留。（2）5α还原酶抑制剂治疗无效；（3）膀胱出口梗阻引起上尿路积水。（4）梗阻导致反复泌尿系感染、血尿。（5）前列腺内腺＜60g[3]。且膀胱结石均在2.5cm以上[4]。
1.2资料
本组38例均为老年男性，年龄70.6（58～84）岁，其中80～84岁1例，70～79岁24例，70岁以下10例，60岁以下3例。合并高血压15例，合并糖尿病10例、合并高血压+糖尿病5例，合并肺心病13例、合并冠心病3例、合并脑梗塞6例、合并肾功能不全1例。结石最大直径均大于4.5cm。38例患者均发生过至少一次急性尿潴留，多次出现血尿。经直肠超声检查前列腺体积51g（30～68）、膀胱内残余尿200mL（90～500），IPSS评分25分（20～35），QOL评分4（3～5）。
1.3诊断及治疗
入院后经过各项化验、检查，结合临床表现，诊断为前列腺增生症合并膀胱结石。控制血糖、血压。合并肾功能衰竭，先留置导尿，使Cr降至250mmol/L以下，BUN降至18mmol/L[4]，心肺功能无明显手术禁忌症。术前常规口服5α-还原酶抑制剂5～7天。术前半小时常规静脉给予抗菌素，麻醉方式均为腰麻。体位：膀胱截石位。尿道内注入0.05%的稀碘伏20ml冲洗尿道，Fr25.5前列腺电切镜顺利置入膀胱内，观察膀胱、前列腺、尿道的情况。膀胱内注入0.9%盐水500ml充盈膀胱，取耻骨上膀胱区正中切口，长约3～5cm(根据结石大小及腹壁的薄厚决定)，依次切开至膀胱，吸尽膀胱内的尿液及盐水，从切口内放入卵圆钳后，用组织钳夹住膀胱切口，盐水冲洗、电切镜监视下用卵圆钳夹住结石取出，0/1可吸收线关闭膀胱，依次缝合切口。然后用5%甘露醇做冲洗液，在尿道外括约肌近端电凝做标记，然后从膀胱颈部开始至标记处，依次切除前列腺中叶、左侧叶及右侧叶，可深达前列腺外科包膜。冲洗器冲出膀胱内切除的前列腺组织块；再次镜下观察，修平创面，仔细止血。膀胱内注水200ml，退镜，观察尿流通畅。尿道内留置Fr22号三腔气囊导尿管，气囊注水30ml。0.9%盐水行持续膀胱冲洗，冲洗液清亮后，停止冲洗，观察1～2天，拔出导尿管。术后双氯芬酸钠栓50mg一日3次纳肛，预防膀胱痉挛。非那雄胺5mg，一日一次口服，预防前列腺出血，术后7天拆除切口缝线。
2.结果
36例患者手术均获得成功，术中术后无输血，均未发生严重的并发症，取石术时间平均20分钟，TURP手术时间控制在60分钟以内[5]，手术切除前列腺重量38g（10～50），取出结石1～38枚，直径在0.5～4.0cm之间，其中一例多发结石，37枚结石黄豆大小，一枚3.5cm。术中出血量80mL(60～200)，术后住院时间8.6天（8～10），均无明显膀胱刺激症状发生。腰麻过后，患者均可以进食、下床活动，术后疼痛轻微，未使用止痛药物。术后病理结果均为前列腺腺瘤样增生。术后6天拨出导尿管，38例患者均排尿通畅、有力，尿线粗。术后7天拆除切口缝线，切口愈合良好。38例术后随访3～12月，平均6月，无结石处理、残留，均获得满意的效果。
3.并发症的处理
3.1出血
出血是次手术最为常见的并发症，分为术中出血和术后继发出血。
3.1.1术中出血部位常在膀胱颈部口5～7点处，预防措施术中严密止血，千万不要侥幸依赖尿管气囊压迫止血。此外，有研究证实5α-还原酶抑制剂对前列腺微血管生长有的抑制作用。因此，术前使用5α-还原酶抑制剂能减少TURP术后出血的可能性。
3.1.2术后出血多生术后1月内，早期多因为组织块堵塞导尿管，膀胱痉挛导致颈部粘膜撕裂或电凝止血的结痂脱落，膀胱切口缝合时没有全层缝合，粘膜出血。大便干燥秘结，刺激前列腺窝、血痂脱落，是导致手术1周后出血的常见原因。此外骑自行车、术后久坐、长距离的行走、剧烈的活动、饮酒等也是出血的原因之一。此类出血原因较为明确，一般采取去除诱因，膀胱全层缝合，多饮水，适当的口服药物，血尿可以消失。
3.2TURS
TURS作为TURP中最严重的并发症[6]，严重威胁患者的生命安全。TURS主要表现为早期心率加快、血压升高，随后心动过缓、血压下降。一般发生在手术时间较长（＞1h，最长者达2.5h），因手术者技术不够熟练，前列腺切除面深浅不一，出血较多，止血时间长，灌洗液吸收也相应增加。处理办法为：低血压者用多巴胺升压，低钠者使用10%氯化钠30～50ml稀释至3%后静脉滴注，即使没有低钠血症或TURS症状，只要手术时间超过60分钟、灌洗液量较大，在手术结束前半小时静滴高浓度钠盐，预防水中毒[7]。
3.3尿失禁
前列腺术后尿失禁者尿道括约肌功能受损占22%～57%[8]，我院126例TURP中发生1例，主要预防措施为：完全保留精阜，修前列腺尖部时，修平就可以，不要切得过多，最好不要超过精阜平面，轻度尿失禁患者作括约肌功能锻炼均能治愈，严重尿失禁者使用尿道夹。
3.4尿道狭窄
大部分为尿道外口狭窄，均为医源性的，我们的经验是：有尿道外口狭窄者应毫不犹豫的做尿道外口切开，而不要强行扩张，避免尿道粘膜压迫坏死，术后尿道外口每日消毒数次预防感染。有人习惯手术后在尿道外口用小纱布条捆扎导尿管作对抗牵引，使尿道外口常常出现压迫坏死现象，愈合后就造成尿道外口狭窄。因此，应避免此种做法。
3.5术后附睾炎
多由于手术后逆行感染多导致，多有输精管增粗、睾丸附睾肿痛等症状，少数患者出现发烧，托起阴囊、局部热敷，给予抗生素治疗多能控制，疼痛明显者可以给予1%的普鲁卡因+庆大霉素精索封闭。
3.6术后膀胱痉挛
多为术前合并不稳定膀胱(OAB)，术后冲洗液刺激膀胱，引起膀胱痉挛，严重者可以导致膀胱剧烈收缩。我们的经验是加热冲洗液，局部使用止痛剂如双氯芬酸钠栓，有一定的疗效。
3.7术后结石复发，膀胱结石为前列腺增生常见的并发症，主要是因为前列腺增生症导致膀胱残余尿增加，俗话说“流水不腐，户枢不蠹”，也就是这个道理，只要去除病因，一般结石不会复发，另外膀胱缝线结石也应该引起重视，我们采用1/0可吸收线缝合膀胱壁，可以避免缝线结石的发生。
4.讨论
TURP作为目前国际上治疗前列腺增生症(BPH)的“金标准”，已成为解除膀胱出口梗阻的主要方法，与过去传统的方法比较具有适应证广、疗效确切、创伤小、恢复快、住院时间短等优点。但是前列腺前列腺增生合并膀胱结石的患者，由于大多数县级基层医院没有钬激光等腔内碎石设备，2.5cm一下的结石可以使用碎石钳通过腔内的办法解决，但是多发结石处理较费时间。2.5cm以上的结石传统的办法只能开放取石+前列腺摘除，自从我科开展TURP以来，我们尝试TURP联合耻骨上小切口膀胱切开取石一期治疗前列腺增生合并膀胱结石，取得良好的效果。
5.结论
TURP联合耻骨上小切口膀胱切开取石一期治疗前列腺增生合并膀胱结石，较以前的传统手术具有手术时间短、失血量小、住院时间短、围手术期安全、远期疗效可靠，可以明显的改善BPH患者下尿路梗阻症状。在基层医院没有钬激光等碎石设备的情况下，是一个值得推广的手术方式。
【参考文献】
[1]安森胜，周克亮.小切口联合前列腺电切治疗高龄高危前列腺增生合并膀胱结石[J].实用医药杂志，2016，33(5):396-398.
[2]何国华，包卿兵，张长庚，等.经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症早期疗效的影响因素[J].广东医学，2014，35(22):3521-3523.
[3]张迪明，糜建萍，文丰，等.经尿道前列腺等离子电切术治疗前列腺增生症的效果观察[J].中国当代医药，2014，21(8):49-51
[4]彭艳，闫朝松，常宏帆，等.TURP联合肾镜下气压弹道碎石术治疗前列腺增生合并膀胱结石[J].临床军医杂志，2015，43(2):158-160.
[5]高薇丽.临床实践研究在TURP手术治疗良性前列腺增生症中的手术室配合护理技巧及临床价值[J].中国继续医学教育，2016，8(22):215-216.
[6]吴文斌，纪鹏，谢强，等.TURP术前避免使用镇静剂有助于早期预防TURS[J].中国男科学杂志，2013，27(6):56-57.
[7]王新平，易剑锋，赵春霖，等.TURP治疗良性前列腺增生并发症临床分析[J].局解手术学杂志，2013，22(4):443-444.
[8]姜杰，闫力，革杨舟，等.艾灸结合耳穴贴压法治疗前列腺切除术后尿失禁20例[J].中国老年学，2014，34(13):3745-3746.