杨德盛, 白靖平, 锡林宝勒日, 曹力, 金格勒[1]2005年在《腰骶干及其周围结构的应用解剖学研究》文中进行了进一步梳理目的: 研究腰骶干及其周围结构的特点,为腰骶干损害的诊治及相邻区域的手术操作提供解剖学资料。方法:对31具(33侧)成人尸体腰骶干及周围的结构特点进行观察,对具有临床意义的数据进行解剖学测量。结果:(1)腰骶干本身变异极大,单独加入骶丛的L5 神经的走行方向和毗邻关系与腰骶干基本相同。(2)腰骶干最易损伤的部位是在骶骨翼上缘。(3)探查腰骶干时应注意辨认和处理髂腰动脉。(4)髂腰韧带前方是L4 神经、股神经、闭孔神经和交通支的易损点。(5)L4 横突距腰骶干和L5 神经较远,骨折后对其造成损害的可能性不大。结论:腰骶干本身变异较大,在探查腰骶干时应以单独加入骶丛的L5 神经的解剖走行为准。腰骶干、股神经、闭孔神经都有其易损伤部位,探查时应首先探查易损点。
杨德盛[2]2004年在《腰骶干及其周围结构的应用解剖学研究》文中进行了进一步梳理目的:为腰骶干损害的诊治及相邻区域的手术操作提供解剖学资料。万法:对31具(33例)成人尸体腰骶干及周围血管、神经的分布,走行特点进行观察,对具有临床意义的数据进行解剖学测量。结果:1、腰骶干本身变异极大,它的有无、长短、粗线、走行、组成都有很大变异。在无腰骶干形成的标本中的L5神经前支的起止点都较恒定,走行方向和大部分毗邻关系与腰骶干相同。2、腰骶干最易损伤的部位是在骶骨翼上缘。Denis Ⅰ型骶骨骨折、骶髂关节脱位、Tile C型骨盆骨折和局部的肿瘤等都有损伤腰骶干的可能。3、腰骶干大部分位于腰大肌内缘、髂血管后方,探察可在此二者间进行。左侧腰骶干距髂腰动脉较近,探查时注意辨认和处理。4、L4神经前支、股神经、闭孔神经和交通支在髂腰韧带前方易损伤。探查可沿髂嵴上缘外侧,经腰大肌后方进入,也可经腰5椎体旁与腰大肌内侧进入。5、腰4横突距腰骶干和L5神经前支起始部较远,骨折后对其造成损害的可能不大,易损伤的是位于其下方的L4神经前支、股神经、闭孔神经和交通支。结论:1、腰骶干本身变异太大,在无典型腰骶干形成的标本中L5神经前支的起止点较恒定,其走行方向和大部分毗邻关系也与腰骶干相同,故在探查腰骶干而又不了解其变异的情况下应以L5神经前支的解剖走行为准。2、腰骶干、股神经、闭孔神经都有其易损伤部位,探查时应首先探查这些部位。
邢建强[3]2011年在《下腰椎侧方入路的临床解剖学研究》文中认为[目的]对下腰椎侧方入路进行临床解剖学研究,验证该入路的可行性,并测量入路中重要血管、神经的解剖学形态及其与周围结构的毗邻关系,为下一步的临床应用提供理论指导。[材料与方法]本研究分为两个部分：第一部分：下腰椎侧方毗邻结构的应用解剖学。选取21具尸体标本采用解剖剥离法,显露下腰椎侧前方、椎间孔区及横突前方的血管及神经。显露并观测腰椎节段静脉的出现率、汇入点、走行及外径等解剖学形态；观测L3～S1神经根前支和腰交感干的解剖学形态。第二部分：下腰椎侧方入路的解剖学研究。选取5具尸体标本作为研究对象,应用解剖学的方法研究侧方入路的切口范围。研究手术需要经过的各层组织,选择最佳手术途径到达腰骶椎侧方。[结果]腰静脉起自椎静脉丛,由腰大肌内侧缘穿出,于相应椎体中部腹侧横行,收集腰部组织的静脉血。由于下腔静脉位于脊柱右侧,左侧腰静脉需穿过腹主动脉背侧,其行程长于右侧腰静脉。多数节段静脉位于交感干深面。L3、L4节段静脉、ILV和ALV出现率分别为90.48%、85.71%、69.05%和54.76%,其走行、外径及形态均存在较大的变异。与L3、L4静脉相比ILV和ALV变异更为显着,其缺失率高,形态学变异较大。在椎间孔外区,L3静脉多走行于椎弓根外侧缘(73.68%),少数走行于L3/4椎间孔上1/3处。L4节段静脉走行于椎弓根外侧缘(27.78%)或L4/5椎间孔上1/3处(47.22%)。L3-S1神经根前支位于腰大肌深面,并于相应椎间孔偏上方出椎间孔,紧贴由椎体(椎间盘)、椎弓根及横突根部形成的沟内向外下行走,越向下脊神经根前支越靠近相应椎间孔的下方。L3、4神经根前支位置及走行相对恒定；L5神经根前支紧贴骶骨翼前方走行,位置恒定,与正中矢状面夹角为25.7±3.6°；骶骨岬前外侧缘到第1骶前孔上缘切线的垂直距离为28.73±2.93mm。腰交感干位于腰大肌与椎体相结合处形成的沟内,左侧腰交感干位于腹主动脉外侧,右侧腰交感干位于下腔静脉外侧缘后方。交感干和腰丛之间有交通支相连。L3-S1椎间孔前上缘到腰交感干的垂直距离分别为27.21±2.04mm.27.40±2.11mm.26.89±2.33mm。下腰椎侧方手术入路具有显露范围广,损伤髂血管和输尿管等结构的机会少等优点。能够行S1椎体侧方钢板内固定。为下腰椎手术较为合理的手术入路。[结论]1.下腰椎节段静脉有较高的出现率,因此在显露椎体侧方相应椎体及椎间隙时要仔细分离寻找相应节段静脉,特别是L4静脉,变异较大,应小心解剖必要时将其结扎,以免损伤该血管造成大出血。2.ILV和ALV位于下腰椎侧方,缺失率高,形态变异较大,术中显露L5椎体及骶骨翼时,若遇到ILV.ALV及其交通支,应寻找并结扎诸结构。在椎间孔区外区,L3静脉多走行于椎弓根外侧缘,少数走行于L3/4椎间孔上1/3处。L4节段静脉走行于椎弓根外侧缘或L4/5椎间孔上1/3处。在显露L3、4椎弓根外侧缘及相应椎间孔上1/3时,要注意保护L3、4静脉,此处血管外径较粗,且与神经根关系密切,一旦损伤出血,神经根容易在钳夹和电凝时损伤。3.L3～S1神经根前支位置相对恒定。L5神经根前支紧贴骶骨翼走行,两者之间仅以骨膜相隔,在分离过程中不宜用锐器或电刀,容易损伤神经根。当向外牵拉时有约5～8mm的活动度。若在屈曲髋关节的情况下,向外侧的活动度更大,所以,可将L5神经根前支适度向外牵开,可有效增大手术操作空间,防止术中损伤L5神经根。腰交感干位于腰椎前外侧,位置相对恒定,交感干和腰丛神经之间有交通支相连。术中由椎间孔前上缘向前显露L3-5椎体侧方时,要注意保护其间的交通支。一旦损伤患者会出现下肢变凉、少汗等症状。4.下腰椎侧方手术入路具有显露范围广,可以同时显露下腰椎的椎管、椎体、半侧关节突和椎板。能够行S1椎体的侧方钢板内固定。损伤髂血管和输尿管等结构的机会少等优点。为下腰椎手术较为合理的手术入路。
侯海涛[4]2013年在《下腰椎侧面结构相关应用解剖与影像学研究》文中研究表明目的通过对下腰椎侧方结构的解剖研究及相应部位血管的MSCT表现进行研究，对解剖区域内的重要血管、神经径线进行测量，并观察神经血管与周围结构毗邻关系，探讨下腰椎侧方手术入路的可行性，以求对临床手术入路提供详实的基础指导。方法本研究依据研究内容不同具体分为以下两部分：一、下腰椎结构的解剖学研究。通过对解剖学教研室25例解剖尸体进行逐层剥离解剖，依次显露下腰椎前方、侧方及后方的重要血管和神经，注意各结构的相对位置关系；观察记录腰椎节段静脉的出现、走行及汇入点，测量血管管径。观察记录下腰椎神经根走行及腰交感神经干等解剖结构。通过模拟手术入路，在解剖学基础上研究手术的切口位置选择、切口大小、各层组织及切口周围易损血管神经，以选择最佳手术入路。二、下腰椎侧面血管的影像解剖学研究。通过MSCT血管造影技术了解活体组织的腰节段静脉、腰升静脉、髂腰静脉的血管直径与上一部分的血管直径进行比较，看MSCT血管造影技术是否能为术前提供有用信息。结果各部分研究结果如下：一、下腰椎解剖学研究腰椎静脉起自椎静脉丛，穿过腰大肌内侧缘，横行于椎体中部腹侧中间沟内，注入下腔静脉；左侧腰静脉行径较右侧长。腰椎节段静脉在椎体中间沟内多位于伴行动脉上方，在椎间孔处与腰升静脉相连，走行于横突根前方，在腰丛后内方汇入髂总静脉和髂腰静脉。本研究中L3、L4节段静脉、腰升静脉和髂腰静脉的出现率分别为92﹪、84﹪、64﹪和60﹪。测量血管管径差异加大；腰升静脉和髂腰静脉显示率低，走行及形态变异明显。腰椎脊神经前支自相应水平椎间孔偏上部出孔（下位腰椎神经根前支出孔位置偏椎间孔下方），走行于腰大肌深面、脊柱旁的神经沟内。腰交感干和腰丛之间有交通支相连。分别测量双侧腰交感干至椎间孔的垂直距离，L3/4、L4/5、L5/S1距离分别为26.16±1.96mm、26.31±1.90mm、25.79±2.01mm。二、MSCT增强检查MSCT血管造影技术可以显示节段静脉、腰升静脉和髂腰静脉的直径，测量结果与尸体解剖结果基本一致。结论1．腰椎节段血管侧方解剖研究较少，但解剖研究显示下腰椎部位节段静脉出现率较高，且变异较大。因此，手术过程中显露椎体侧方或椎间隙时要注意避免损伤该血管结构。2．腰升静脉和髂腰静脉显示率低，走行及形态变异明显。手术中暴露椎体侧方，尤其是L5椎体水平以下手术时，注意观察该静脉结构及交通支存在与否。3．腰椎脊神经前支自相应水平椎间孔偏上部穿出椎间孔，走行于腰大肌深面、脊柱旁的神经沟内。L5脊神经根前支与髂骨翼关系密切，该部位手术时，可选择屈髋体位，增加神经根前支的外牵移位，扩大手术操作空间，避免或减少神经根损伤。腰交感干和腰丛之间有交通支相连。L3～5椎体侧方手术时，注意观察交通支情况，避免损伤。4．下腰椎侧方血管和神经间可以显示无重要神经血管结构的手术安全区，其范围相对较大，利于该部位手术的实施，减少并发症的发生。5．MSCT双期增强检查可以显示下腰椎侧方血管结构，对手术时避免血管损伤有重要临床指导意义。
黄伟奇, 杨晓东, 李涛[5]2017年在《骶髂关节周围腰骶丛神经的解剖学研究及其临床意义》文中提出目的对腹直肌外侧入路显露骶髂关节周围重要结构的位置关系进行测量及描述,探讨入路的安全性及安全操作空间。方法选取新鲜成人完整尸体标本,对每具骨盆标本经双侧腹直肌入路逐层解剖,观察腹膜、髂外血管、髂腰肌、闭孔神经等重要组织结构的位置关系,重点观测L4、L5、S1神经与闭孔神经位置,测量分析神经至骶髂关节的距离。结果腹直肌外侧入路可清楚显露骶髂关节、腰骶干、S1神经根、骶骨翼等结构。L5神经前支出椎间孔处与骶髂关节距离左侧为(23.56±4.30)mm,右侧为(23.69±3.41)mm,L4神经前支与骶髂关节在L5神经前支出椎间孔处的距离左侧为(17.97±1.58)mm,右侧为(17.49±1.49)mm,腰骶干外缘在其形成汇合点平面与骶髂关节的水平距离左侧为(14.34±2.51)mm,右侧为(13.81±2.21)mm,平骶岬处腰骶干外缘与骶髂关节的水平距离左侧为(12.19±1.98)mm,右侧为(12.22±1.55)mm。结论腹直肌外侧入路可用于复位固定骶髂关节周围骨折脱位,具有安全的操作空间,且经该入路的操作为骶髂关节复合体损伤引起的神经损伤提供了探查松解的新思路。
刘美学[6]2014年在《成人后路经第1骶椎骶髂螺钉固定钉道各参数CT测量》文中进行了进一步梳理目的：骶骨具有其独特的解剖结构,椎弓根短而且不典型,双层皮质骨较薄,松质骨相对疏松多空,并且骶骨周围结构复杂,与骼内动脉、静脉及腰骶干、骶丛神经等重要神经血管毗邻。造成了临床上骶骨螺钉的置钉的多样性和争议性。本研究旨在探求成人后路经第1骶椎骶髂(S1alar-iliac,S1AI)关节是否存在理想螺钉钉道,并对固定钉道各项参数进行CT测量,对所测数据进行统计学分析,探讨S1AI螺钉固定的可行性与安全性。方法：在取得患者同意后,选取骨盆发育正常的60例需骶1螺钉固定的腰椎病变患者,年龄23-67岁,其中男30例,女30例(腰椎间盘突出症患者43例,腰椎滑脱症患者17例)。对60例恣者腰骶段和骨盆行螺旋CT薄层扫描和叁维重建,采用Brillianc工作站模拟理想的S1AI螺钉固定钉道。选取L5/Sl关节突外缘1mm的垂线和L5/S1关节突下缘lmm的水平线交点为进钉点,固定置钉点位置不变,前后旋转叁维骨盆图像,并得到骨髓腔最长与最宽的骨盆横断面,在此横断面穿过髂骨中央部位的直线即为理想的S1AI螺钉固定钉道。确定螺钉固定通道,并分别测量此钉道在矢状而上尾向偏角(sagittal angle.SA)、在横断面上与正中线的夹角(transverse angle,TA)、钉道最大长度(maximal length,ML)、钉道在骶骨内的长度(sacral length,SL)、横断面上髂骨髓腔的最窄宽度(iliac width,IW)。数据采集完毕后利用SPSS16.0软件对所获得数据进行统计学分析。检验钉道各参数是否符合正态分布；比较左右两侧各钉道测量数据是否存在统计学差异。比较男女性别之间各钉道测量数据是否存在统计学差异。结果：所有患者均存在理想的S1AI螺钉固定钉道。该钉道穿过骶1侧块和骶髂关节,穿行于髂骨骨髓腔内,至髂前下棘。左右两侧各参数之间无统计学差异性(P>0.05),故左右两侧数据合并统计。实验显示：SA、TA、ML、SL及IW在男性分别为52.61±1.86°,40.45±1.43°,105.77±4.83mm,33.13±1.79mm,15.54±1.60mm,在女性分别为46.73±1.85°,40.21±1.31°,102.38±5.14mm,31.64±2.53mm,14.33±1.90mm,女性钉道SA、ML、 SL及IW与男性比较有统计学差异(P<0.05),但男性TA与女性比较无统计学差异(P>0.05)。结论：临床应用S1AI螺钉固定具有可行性,但要注意置钉方向、长度以及性别间的差异等；术前骨盆CT叁维重建及钉道模拟有助于术中S1AI螺钉的准确置入。
黄稳定[7]2014年在《一期后路全脊椎整块切除术治疗下腰椎肿瘤的可行性研究及临床评价》文中认为第一部分：下腰椎肿瘤全脊椎整块切除的影像学研究目的：评估腰骶-骨盆形态及腰4、腰5椎体的位置关系，从影像学角度分析影响腰椎后路手术的因素，建立国人下腰椎影像学测量参数，探讨单纯后路腰4、腰5全脊椎整块切除的可行性。方法：2012年10月～2013年8月收集162例在门诊行腰椎骨盆X线片检查的正常成人，男性与女性各81例；年龄20-55岁。以站立位行腰椎-骨盆正位及侧位X线检查，测量骶骨倾斜角、腰4椎体下缘至双侧髂嵴最高点连线的垂直距离(以AB表示)、腰5椎体下缘至双侧髂嵴最高点连线的垂直距离（以BC表示），并计算二者的比值。并所测得的影像学数据进行比较分析。结果：AB、BC、AB/BC成人男性中的平均值分别为（6.26±8.81）mm、（29.07±7.07）mm、（0.28±0.46），在女性中平均值分别为（14.40±9.26）mm、(18.40±6.96）mm、（1.21±1.51），该距离在男女群体中相比差异有统计学意义（P＜0.001）。成人男性骶骨倾斜角平均为（32.33±7.25）°，在成人女性中为(33.38±7.52)°，SS值在男女群体中差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：女性L4椎体下缘至双侧髂嵴最高点连线的垂直距离高于男性患者，提示女性髂嵴对下腰椎的阻挡效应小于男性，骨盆上口与下腰椎的空间更大。推测单纯后路下腰椎全脊椎整块切除术在女性患者中的可行性高于男性。第二部分：一期后路下腰椎全脊椎整块切除的解剖学可行性研究目的：探讨单纯后路全脊椎整块切除术治疗下腰椎肿瘤的可行性，为下腰椎肿瘤手术提供解剖学基础。方法：选择14具防腐固定的成人尸体标本，男性及女性标本各7具，L4手术组6具，L5手术组8具，模拟单纯后路下腰椎全脊椎整块切除术。测量L4椎体下缘与双侧髂嵴顶点连线之间的距离，观察下腰椎神经根至腰骶干的最大距离以及L3-L4、L4-L5神经根起始部的间距。模拟L4、L5全脊椎整块切除手术，观察髂嵴、神经根、节段血管及椎前大血管对手术的影响。结果：L4椎体下缘与双侧髂嵴顶点连线之间的垂直距离平均为（4.03±13.75）mm，男女标本分别为（-3.56±12.30）mm、（11.61±11.12）mm，二者之间差异明显（P＜0.05）。L4手术组的6具标本中，所有标本均完成了TES手术，5例一侧的L4神经根受到牵拉，1例单侧L4神经根袖撕裂，1例硬膜囊撕裂。L5手术组的8具标本中，4例女性标本均完成TES手术，3例有不同程度的腰5神经根牵拉，1例出现神经根袖及硬膜囊撕裂，但无神经根断裂；4例男性标本中，2例2例完成手术，1例腰5神经根受到牵拉，1例神经根袖及硬膜囊撕裂，并伴有下腔静脉损伤，2例因椎体过大以及髂嵴和神经根阻挡而无法完成。结论：下腰椎全脊椎整块切除最核心的问题是病椎椎体旋出时腰神经根及腰骶干的阻挡。L4椎体下缘与双侧髂嵴最高点连线的垂直距离是判断髂嵴对L5椎体阻挡程度的重要因素。单纯后路TES术切除L4椎节是可行的，而在L5TES术中受性别、神经根及髂嵴等因素的影响最大，女性患者更适合行此类手术，男性实施此类手术的难度较大。第叁部分：下腰椎肿瘤全脊椎整块切除脊柱重建的生物力学研究目的：评估和比较下腰椎全脊椎整块切除术后不同重建方式的生物力学稳定性。方法：选用8具成人L1-S1节段脊柱新鲜标本，将标本分为2组，每组3具标本。完整标本经过测试之后，建立L4全脊椎整块切除的脊柱模型，分别进行8种内固定重建方式。一组为短节段固定组：（1）：L3-L5螺钉+人工椎体短节段固定（SP）；（2）：L3-L5螺钉+人工椎体+侧前方短节段固定（ASP）；（3）：L2-S1螺钉+人工椎体长节段固定（MP）（4）：L2-S1螺钉+人工椎体+侧前方长节段固定（AMP）。采用非损伤性加载的方式对完整标本和不同重建标本模型进行加载，测试其在6个运动方向上的活动度。结果：在屈曲、过伸与侧屈状态下，与完整脊柱标本相比，所有重建后的脊柱标本活动度均减小（P＜0.01）；附加侧方固定活动度较无附加固定者小（P＜0.05），各组内比较无明显差异（P＞0.05）。在轴向旋转状态下，附加侧方固定后的脊柱重建方式对旋转活动度影响较大，均比完整标本减少（P＜0.01），各组内比较无明显差异（P＞0.05），组间相比长节段固定活动度更小，但无统计学差异（P＞0.05）。短节段无侧方固定标本旋转运动增加，但无明显统计学差异（P＞0.05）。结论：多节段固定优于短节段固定，无论后路短节段或长节段重建，附加侧方固定后脊柱的稳定性均优于不附加侧方固定的脊柱标本，但后路长节段附加侧方重建的稳定性最好。第四部分：一期后路下腰椎肿瘤全脊椎整块切除:临床应用及评价目的：探讨一期后路全脊椎整块切除术治疗下腰椎肿瘤的可行性，对该手术的临床应用进行初步评价。方法：2011年03月～2013年10月，对累及下腰椎的20例脊柱肿瘤患者拟实施单纯后路全脊椎整块切除术。男8例，女12例，年龄21～65岁，平均51岁；其中累及腰4者15例，累及腰5者5例。Tomita分型：1型2例，2型5例，3型6例，4型6例，5型1例。采用自主研制和改良的全脊椎整块切除手术器械，包括：0.54mm不锈钢线锯、线锯引导器、“Z”形骨刀、弧形骨膜剥离器，将Tomita提出的后路全脊椎整块切除手术应用于下腰椎，并对该手术进行改进。术前对患者进行详细的影像学评估，严格筛选患者。椎弓根截骨采用“Z”形骨刀或“Z”形骨刀+线锯的方法，然后先采用线锯自椎前向后切割至椎间盘后缘，再以骨刀或尖刀将后纵韧带及剩余椎间盘离断。结果：15例腰4肿瘤患者均成功实现整块切除，1例尤文氏肉瘤椎前病灶有少量残留，术后行辅助化疗。5例腰5肿瘤患者中，4例实现椎体整块切除，1例因神经根和髂嵴阻挡明显而改为分块切除。手术时间：225～445min，平均299min。手术失血量：1200～4100ml，平均2435ml。随访时间：6～37mons，平均18mons。除1例分块切除者，其余所有患者均出现神经根牵拉，其中9例患者术后出现下肢的神经功能障碍，主要表现为一过性肌力下降，但术后4周基本恢复，术后3个月随访时神经功能均完全恢复。3例术中硬膜撕裂，术后出现脑脊液漏。1例L4尤文氏肉瘤的患者因肿瘤残余而复发，6例转移癌患者均带瘤生存，1例肝癌患者术后11个月发现其他部位转移灶。随访期内钛网下沉3例，1例为L4，2例为L5，因随访期仍较短，尚未发现内固定失败。结论：单纯后路全脊椎整块切除术治疗下腰椎恶性肿瘤是可行的，但手术适应证较窄，对病例的选择有严格要求，尤其是腰5肿瘤，术前要充分评估，严格筛选；而且下腰椎全脊椎整块切除术后神经并发症较多，对术者及多学科合作的要求也较高。
杨晓东[8]2016年在《经腹直肌外侧切口治疗骨盆后环不稳定性损伤的解剖学研究与临床应用研究》文中进行了进一步梳理研究背景：随着社会经济及交通事业的不断发展,不稳定骨盆后环骨折的发生率逐年增加,骶髂关节周围骨折脱位多为高能量损伤,伤情较重且常合并严重的多脏器损伤及其他肢体外伤,有较高的致死、致残率。且骶髂关节周围密布骶前静脉丛,加之其松质骨特点,此处发生严重骨折后常因大出血致患者死亡或休克,且骨盆骨折合并腰骶丛神经损伤的发生率占骨盆骨折的0.75～15%,而移位明显的骶髂关节周围骨折并发腰骶丛损伤的比率高达50%,加之临床上对腰骶丛损伤是否早期治疗仍存在争议,故而,骶髂关节周围损伤及其合并神经损伤的治疗始终是创伤骨科领域的难题。以往对复杂骨盆骨折多采取保守治疗,但保守治疗畸形愈合,创伤性关节炎等并发症的发生率很高,目前在临床中,对于显着移位的骶髂关节周围骨折脱位切开复位内固定术的仍是最好的选择。目前骶髂关节周围骨折脱位的主要内固定方法有骶髂螺钉、骶髂关节前路钢板、骶髂关节后路钢板、骶骨棒等,其中骶骨棒治疗效果最差,骶髂螺钉一般适用于术前牵引已使骶髂关节骨折脱位复位者,但由于骶髂关节周围复杂的解剖结构及其特殊的受伤机制,往往骶髂关节周围的闭合复位效果不理想,因此,对于移位明显、复位困难的患者仍需切开复位内固定,经前路复位和固定骶髂关节有很多优点,包括仰卧位不影响患者肺部等其他部位合并伤处理,可以同时处理骨盆前环损伤,联动复位,感染率也较后环低,前路切开复位内固定治疗骶髂关节损伤已经得到了广泛的应用,决定临床手术复位效果的关键因素之一就是骨折部位的良好显露,因为它为手术医师提供广泛的视野范围。目前有限或扩大的髂腹股沟入路是临床上治疗骶髂关节周围损伤常用的手术入路,但该入路创伤大、解剖复杂。近年来改良Stoppa入路成为治疗骨盆髋臼骨折的一种理想选择,但其在显露固定骶髂关节周围方面仍存在自身欠缺,因此,针对前述髂腹股沟入路及Stoppa入路的不足,结合临床需要,笔者在临床实践经验中总结出一种全新的前侧手术人路,该入路较传统的髂腹股沟入路手术切口小、创伤小,与传统Stoppa人路相比,该入路能更快抵达骶髂关节周围手术区域,而且显露部位清晰广泛。合并腰骶丛损伤的骨盆骨折越来越受到重视,但在临床上如何正确治疗仍存在争议。腰骶丛损伤与其临床解剖结构密切相关,神经损伤类型主要有卡压伤、牵拉伤和撕脱伤,不同损伤类型的发生机制和损伤程度不同,治疗方法及预后相关较大,Huittinen等学者认为骨盆骨折合并的神经损伤受伤时即决定了其损伤性质,绝大多数为牵拉伤或挤压伤,手术探查松解或减压较少成功,但Denis等认为骨盆骨折合并神经损伤表现为足下垂者,应早期手术减压,有膀胱直肠障碍者,手术治疗较保守治疗效果好。我们认为对于明显的神经卡压、牵拉伤,早期手术能给神经功能恢复创造良好环境,有利于神经功能的恢复。目的：1、本研究以新鲜尸体解剖操作为基础,拟对该入路显露过程中重要组织结构的位置关系进行详细的描述,并对重要神经解剖结构进行精细化测量,探讨入路的安全性及探讨安全操作空间。2、本研究旨在探讨腹直肌外侧入路在骶髂关节周围损伤及骨盆后环不稳定骨折合并神经损伤治疗中的短期及中长期临床疗效,为临床应用提供一定的依据。方法：1、经腹直肌外侧入路治疗骶髂关节周围骨折脱位的解剖学研究选取完整、无畸形的新鲜成人完整尸体标本10例(20侧),对每具完整骨盆标本进行双侧入路逐层解剖,熟悉切口浅表组织(肌纤维的走行及腱膜的移行情况等,了解精索(男)或子宫圆韧带(女)的走行及浅环所在位置。依次通过腹膜后间隙显露至骶髂关节周围,观察显露过程中腹膜、髂外血管、髂腰肌、闭孔神经等重要组织结构的位置间隙,重点观察测量L4、L5、S1神经与闭孔神经所在的位置,游标卡尺及卷尺测量神经距离骶髂关节的直线距离,记录数据。2、经腹直肌外侧入路治疗骶髂关节周围骨折脱位的临床研究在解剖学研究基础上,评估经腹直肌外侧入路治疗骶髂关节周围骨折脱位的临床效果,选择36例骶髂关节周围损伤患者,病情稳定后均采用腹直肌外侧入路治疗,术后复查骨盆X片及CT扫描重建,根据Matta影像学评估标准评估骨盆后环复位质量。术后4周、12周、6月、1年随访,根据Majeed评价肢体功能恢复情况。3、经腹直肌外侧切口治疗骨盆后环损伤合并神经损伤的临床研究选取12例均为骨盆后环不稳定性骨折合并腰骶丛神经损伤,其中包括陈旧性骨折合并神经损伤6例,制定详细的术前计划,经腹直肌外侧切口经前路显露至骶前区,对腰骶丛神经进行探查松解,术后复查X线及CT评估骶髂关节周围骨折复位质量与愈合情况,根据英国医学研究会(British research council BMRC)提出的感觉和功能评价标准评价术后疗效。结果：1、基于新鲜尸体解剖操作及测量结果如下：腹直肌外侧入路通过改变腹腔内组织位置关系分窗进行操作,其中位于髂腰肌与髂外血管之间的窗口,可清楚显露骶髂关节、腰骶干、S1神经根、骶骨翼等结构,适当延长切口,甚至可显露直至骶骨中线部分。L5神经前支与骶髂关节在其神经前支出椎间孔处的距离左侧为(23.5±4.30)mm,右侧为(23.6±3.41)mm,L4神经前支与骶髂关节在L5神经前支出椎间孔处的距离左侧为(17.97±1.58)mm,右侧为(17.49±1.49)mm,腰骶干外缘在其形成汇合点平面与骶髂关节的水平距离左侧为(14.3±2.51)mm,右侧为(13.81+2.21)mm,平骶岬处腰骶干外缘与骶髂关节的水平距离左侧为(12.1±1.98)mm,右侧为(12.2±1.55)mmm。,测量各组数据输入SPSS20.0统计学软件处理,左右两侧相同参数进行配对t检验,发现各神经组织距离骶髂关节距离左右侧无明显统计学差异(P>0.05)。2、临床研究结果如下：骶髂关节周围损伤患者36例均为全麻、平卧位下经腹直肌外侧切口入路完成手术,受伤至手术时间10d-33d,平均(16.6+5.1)天；手术切口长度8～10cm,平均(9.6±1.4)cm；手术时间75min～320min,平均(106.47±39.02)min;术中出血140ml～2350ml,平均(586.35±74.20)ml：术后X线片及CT扫描均显示骨盆前后环骨折复位良好,无医源性神经损伤、下肢血栓形成及臀部肌肉坏死等围手术期并发症发生。所有均获得随访,随访12～36个月,平均18个月；骨折均临床愈合,骨盆后环骨折按照Matta指定的影像学评估标准,优28例,良6,可2例,优良率为94.4%；临床疗效根据Majeed标准评定,优26例,良7例,可2例,差1例,优良率为91.7%,随访过程中未出现骨折复位丢失、内固定松动等并发症。骨盆后环合并神经损伤患者12例均为全麻、平卧位下经腹直肌外侧切口入路完成手术,伤后至手术时间12d-3m;手术切口长度8～10cm,平均(8.5+2.4)cm。术中证实神经有卡压或牵拉损伤,骶孔前方变形卡压5例,侧方突出骨块卡压4例,骨折移位牵拉损伤3例,均无根性撕脱伤或连续性完全断裂。12例中有11例顺利完成手术,1例术中探查时见因骶1孔骨折骨痂完全长入并骨性愈合,神经根无法进行松解而终止手术；另11例完全直视下神经松解及复位骨折顺利,手术时间110min-355min,平均(195.70±37.20)min;术中出血440ml～2760ml,平均(1550±324.50)ml；术后X线片及CT扫描均显示骶髂关节周围骨折复位良好,骨折已基本愈合,无医源性神经损伤及其它围手术期并发症。12例均获得随访,随访12～30个月,平均24个月；骨折均临床愈合,愈合时间8-12周；末次随访神经功能恢复情况,根据BMRC提出的评定术后疗效标准,运动功能较前平均提高2.7各等级(1～4个等级),感觉功能较前平均提高3.0个等级(1-4个等级)。其恢复情况,优7例,良3例,可1,差1例,优良率83.3%。结论：1、经解剖学研究,可证实该入路可用于复位固定骶髂关节周围骨折脱位,具有安全的操作空间,且该入路为骶髂关节复合体损伤引起的神经损伤提供了探查松解的新思路。解剖研究发现L4、L5神经根前支距离骶骨翼骨面的垂直距离逐渐减小,且L5神经根出椎间孔后,几乎紧贴骶骨翼骨面行走,但在新鲜尸体解剖过程中发现新鲜尸体标本组织弹性较好,神经、血管、肌肉等重要组织变形小,虽然L5、L4几乎紧贴骶骨翼表面走形,但仔细分离周围软组织后发现L4、L5、腰骶干、S1神经根具有较好的弹性,且活动下肢各神经在骶髂关节处无明显滑动,故而笔者认为骶髂关节前神经根下具有足够的空间放置内固定物,且对神经根影响较小。2、采用腹直肌外侧切口,取仰卧位,手术路径解剖层次清晰,操作简单,对于合并髋臼骨折患者腹直肌外侧和髂腹股沟入路具有同样可分窗操作的优点,但相较髂腹股沟入路,腹直肌外侧入路无需解剖股外侧皮神经、股神经、股血管、淋巴管束等重要结构,避免繁琐的操作,腹直肌外侧手术路径依次切断腹外斜肌、腹横机、腹内斜肌后钝性分离腹膜,自腹膜后组织间隙进入,操作简单,可快速显露骶髂关节、骶孔、骶丛神经,对骶髂关节周围损伤进行复位固定,合并神经损伤患者,该切口可直视下完成神经的探查松解,对于合并同侧髋臼骨折患者,腹直肌外侧和Stoppa入路具有同样前路操作的优点,但相较Stoppa入路,腹直肌外侧入路显露范围更广,单一切口腹直外侧切口可直视下复位高位髋臼骨折和骶髂关节周围骨折的同时可完成髋臼前后柱的骨折,且此切口不涉及膀胱区,有膀胱损伤史者也可使用该切口,仰卧位对对前后环同时显露,便于判断骨折移位情况,联动复位前后环,确保前后环均获得解剖复位,取得较好的临床疗效完成骨折复位固定后只需全层缝合腹内、外斜肌,腹横机,术后恢复快,腹股沟疝、切口疝发生率低。但由于缺乏前瞻性研究、长期随访病例资料仍然较少,故而,本研究尚存在进一步完善的空间。
王大巍[9]2010年在《下腰椎节段动脉的临床解剖学研究》文中研究表明目的:为配合腰骶椎的侧方固定(另课题研究),我们设计了一种更为安全、可靠、使用的下腰椎侧方入路。此入路的上部是经腰大肌和腰方肌后方的入路,与改良腰椎前路相似;下腰椎侧方入路的下部与骶髂关节前方入路相同。显露范围上至L3椎体,下至S1椎体,前至椎体前缘,后至手术侧的半侧关节突和半侧椎板。可用于治疗L5椎体病变如肿瘤、结核、爆裂骨折等,也可用于治疗下腰椎椎管内肿瘤和单侧附件的肿瘤。本课题拟对此入路进行临床解剖学研究,观测下腰椎节段动脉自起点至横突前的走行、分支、外径及其与椎间孔及横突前区的关系。重点是在于椎体侧方、椎间孔区以及横突前区的行程,为下腰椎侧方入路的临床手术提供解剖学的理论基础,以减少出血,降低手术风险,减少手术并发症。方法:随机选用21例无腰椎疾患的成人福尔马林液固定尸体标本,其中男15例,女6例。将尸体动脉灌注红色明胶,静脉灌注蓝色明胶,切开腹壁,清理腹腔脏器(肝、胆、结肠等消化器官和膀胱等泌尿器官和女性子宫等),尽可能的按照手术入路操作,具体步骤如下:切口是自T12棘突水平骶棘肌外缘,垂直向下到髂嵴,然后再沿髂嵴向前至髂前上棘。切开皮下组织,并沿骶棘肌外缘切开胸腰筋膜的后层。在骶棘肌与腰方肌之间,向内侧分离显露L3、L4横突尖和腰大肌的外缘。沿髂嵴切断腰方肌、腹肌和髂肌的起点。并沿髂骨内板,行骨膜下剥离髂肌至骶髂关节。游离并保护走行在骶骨翼前方的重要结构,如闭孔神经、L4和L5神经前支,继续向内侧剥离至S1椎体的侧方。于腰大肌后面,钝性游离腰大肌,此处注意保护腰丛及其分支,追踪腰丛至椎间孔的起始处。自椎间孔向前,沿腰椎体侧方剥离腰大肌,将腰大肌、腰方肌和髂肌牵向前内侧。显露下腰椎节段动脉的起点至横突前的走行、分支、外径,以及下腰椎动脉与椎间孔及横突前区的关系。在显微镜下解剖,观测下腰椎节段动脉出现率,观察下腰椎节段动脉自起点起,在椎体侧方和在椎间孔外区和横突前区走行。测量其各个分支(横突前支、脊支和背侧支)的外径。结果:下腰椎节段动脉起自腹主动脉后壁,紧贴椎体侧方行走。腰椎体侧方中央部位凹陷,下腰椎节段动脉横跨椎体侧方凹面的浅沟内,在腰大肌和交感干的深面,动脉位于静脉的下方,在下腰椎节段动脉的下方,有交感干的分支与节段动静脉伴行,右侧还通过下腔静脉后方。在椎体侧方附近发出滋养椎体的动脉1~3支,向后在椎体侧方近椎间孔处发出较为粗大的横突前支,进入腰大肌;向后内发出脊支进入椎间孔及神经根;向后外发出背侧支于横突之间达腰椎后方。1)下腰椎节段动脉出现率79.37%,但差异较大,其中腰3节段动脉(92.86%)>腰4节段动脉(83.33%)>腰5节段动脉(61.90%)。2)腰3节段动脉和腰4节段动脉来源于腹主动脉,在椎体侧方走行较恒定;腰5节段动脉42.31%来自于髂腰动脉,34.62%来自腰4节段动脉的下行分支,其余来自骶正中动脉,走行变异较大;3)在椎间孔外区,腰3节段动脉主干及其分支多行于L3椎弓根外侧缘(71.43%),22.86%行于L3/4椎间孔上1/3处;腰4节段动脉主干及其分支多行于L4/5椎间孔上1/3处(62.07%);20.69%行于L4椎弓根外侧缘。4)在横突前区,腰3节段动脉横突前支多分别由横突间隙上1/3内侧斜向外下达中1/3外侧(66.67%),27.78%由横突间隙上1/3内侧向下达下1/3外侧。腰4节段动脉的横突前支由上1/3向下达下1/3处(63.64%),30.30%由横突间隙上1/3向下达中1/3处。结论:1.下腰椎节段动脉出现率较高,尤其是腰3节段动脉(92.86%)和腰4节段动脉(83.33%),较少缺如,手术时需注意,避免损伤。腰5节段动脉起点具有多源性,腰5节段动脉有42.31%来自于髂腰动脉,34.62%来自腰4节段动脉的下行分支,其余来自骶正中动脉。各种走行变异十分明显。当在该部位操作时,出现不明原因的出血时,要考虑到是否损伤了腰5节段动脉,并给予适当处理。2.下腰椎节段动脉在椎体侧方、椎间孔外区和横突前区走行相对固定,尤其是在椎体的侧方,主要走在椎体侧方的浅沟内。手术时,可在此处解剖分离腰大肌,显露腰椎节段动脉,给予结扎处理,避免出血。3.对下腰椎节段动脉起点及各个分支的测量,有助于我们了解下腰椎节段动脉的起源,分布特点,避免术中损伤或损伤后行相应处理。4.在椎间孔外区,腰3节段动脉多行于L3椎弓根外侧缘(71.43%),腰4节段动脉L4/5椎间孔上1/3处(62.07%);在横突前区,腰3节段动脉和腰4节段动脉的横突前支多分别由横突间隙上1/3内侧斜向外下达中1/3外侧(60%)及由上1/3向下达下1/3处(58.33%)。由于此处邻近神经根,且其前方存在重大血管。损伤时,止血较为困难,处理较为麻烦,术中应尽量避免该区腰节段动脉的损伤,而应在椎体侧方结扎止血。因此,合理处理腰椎节段动脉椎间孔附近及横突前区的动脉,是减少术中出血的有效方法。
沈乃刚[10]2012年在《后入路横置钢板固定骶骨骨折的应用解剖学研究》文中进行了进一步梳理目的研究后入路横置钢板内固定骶骨纵形或斜形骨折的可行性。方法在临床随机采集60例成人正常骨盆CT数据（Dicom格式，男30例，女30例），导入Mimics14.1进行叁维重建，利用MedCAD工具对叁维重建骶骨模型模拟置钉，观测模拟螺钉位置及与骶骨间的毗邻关系，确定S1～S4平面螺钉进钉点。测量钉道长度、钉道与水平面、冠状面及矢状面的夹角。解剖30侧成人尸体标本，观察进钉点周围解剖结构毗邻。2具成人骨盆标本模拟置钉，行X线正、侧位片，验证试验结果。结果S1内侧进钉点为骶骨上关节突最低点与S1骶后孔连线的中点，外侧进钉点为过内侧进钉点水平线与骶外侧嵴外侧缘交点；S2内侧进钉点为S1和S2骶后孔连线的中点，外侧进钉点为过内侧进钉点水平线与骶外侧嵴外侧缘交点；S3、S4内侧进钉点为相邻骶后孔连线的中点，其外侧进钉点为过内侧进钉点的水平线与骶外侧嵴的交点。男性内侧钉道长度S1为（32.78±2.10）mm、S2为(28.54±2.67)mm、S3为(18.54±1.86)mm、S4为(12.58±1.18)mm；女性内侧钉道长度S1为（31.18±2.52）mm、S2为(26.00±2.49)mm、S3为(16.79±2.09)mm、S4为(11.19±1.53)mm；男性外侧钉道长度S1为(35.78±1.88)mm、S2为(29.99±2.48)mm、S3为(22.53±2.21)mm、S4为(13.62±1.58)mm；女性外侧钉道长度S1为(33.03±2.23)mm、S2为(29.34±3.87)mm、S3为(21.00±2.12)mm、S4为(12.72±1.83)mm；模拟置钉验证实验结果满意。结论后入路横置钢板可固定骶骨纵形或斜行骨折，具有创伤小、复位良好、固定牢靠等优点。
参考文献：
[1]. 腰骶干及其周围结构的应用解剖学研究[J]. 杨德盛, 白靖平, 锡林宝勒日, 曹力, 金格勒. 新疆医科大学学报. 2005
[2]. 腰骶干及其周围结构的应用解剖学研究[D]. 杨德盛. 新疆医科大学. 2004
[3]. 下腰椎侧方入路的临床解剖学研究[D]. 邢建强. 滨州医学院. 2011
[4]. 下腰椎侧面结构相关应用解剖与影像学研究[D]. 侯海涛. 大连医科大学. 2013
[5]. 骶髂关节周围腰骶丛神经的解剖学研究及其临床意义[J]. 黄伟奇, 杨晓东, 李涛. 中国临床解剖学杂志. 2017
[6]. 成人后路经第1骶椎骶髂螺钉固定钉道各参数CT测量[D]. 刘美学. 浙江中医药大学. 2014
[7]. 一期后路全脊椎整块切除术治疗下腰椎肿瘤的可行性研究及临床评价[D]. 黄稳定. 第二军医大学. 2014
[8]. 经腹直肌外侧切口治疗骨盆后环不稳定性损伤的解剖学研究与临床应用研究[D]. 杨晓东. 南方医科大学. 2016
[9]. 下腰椎节段动脉的临床解剖学研究[D]. 王大巍. 滨州医学院. 2010
[10]. 后入路横置钢板固定骶骨骨折的应用解剖学研究[D]. 沈乃刚. 宁波大学. 2012
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