白晓静李金梅蒋玉梅
（西安交通大学第一附属医院泌尿外科陕西西安710061）
作者简介：白晓静（1976年12月），女，汉族，籍贯；陕西，职务:护士长，职称:主管护理师，学历本科。研究方向：泌尿外科疾病护理。【关键词】肾肿瘤；腹腔镜；肾部分切除术；护理
【中图分类号】R248【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0273-02
腹腔镜微创手术目前已广泛应用于临床,肾肿瘤肾部分切除术能够保留了大部分正常肾组织,有效地保护了肾功能,并达到了手术治疗肿瘤的目的［1］。2009年1月~2012年12月我科为83例肾肿瘤患者在全麻后腹腔镜下行保留肾单位的肾部分切除术，管理患者实行“医护一体化”的模式，取得了满意的效果，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
11一般资料:本组83例患者78例体检B超发现肿瘤，5例因其他疾病检查发现，其中男58例，女25例；年龄22~75岁。左侧44例，右侧39例；肿瘤位于肾上极36例，肾中部15例，肾下极32例。肿瘤直径135~56cm，平均38cm。所有患者术前均接受腹部脏器及血管彩超、双侧肾脏增强CT、CTA，明确肿瘤位置，了解肿瘤血供，并进行临床分期,术前常规行同位素肾功能动态显像明确双侧肾脏功能。所有患者无淋巴结、肾血管或腔静脉受累，无肾静脉及腔静脉癌栓，体检能够耐受全麻手术。
12手术方法:所有患者均于全麻下取健侧卧位，于腋后线十二肋缘下切开皮肤2cm，用血管钳钝性分离腰背筋膜，手指探入分离腹膜后间隙，置入扩张气囊扩张，建立后腹腔。于腋后线十二肋缘下、腋中线髂嵴上2cm分别置入10mmTrocar套管，于腋前线肋缘下置入10mmTrocar套管。经腋中线髂嵴上2cmTrocar套管内置入腹腔镜，CO2气腹压力为12~15mmHg。游离腹膜外脂肪必要时可做以清理。
打开Gerota筋膜，沿肾周脂肪与腰大肌之间疏松间隙向肾脏上下极进行游离，于肾脏中部位置处游离出肾动脉，根据肿瘤位置以超声刀切开肾周脂肪囊，充分显露肿瘤，以Bulldog钳阻断已游离肾动脉，用电凝钩距肿瘤边缘约05~10cm处电凝标记一周，直视下用组织剪沿标记线将肿瘤剪下，此过程中注意保持切缘距肿瘤05~1cm，无法判断时可扩大修剪范围。完整剪下肿瘤后，若有集合系统损伤，需用4~0cm可吸收线缝合。用2~0cm可吸收线连续缝合肾脏创面，缝线用Hamolock阻断。开放阻断的肾动脉后检查无活动性出血，留置腹膜后胶管引流及尿管，逐层缝合切口。
2结果
本组83例患者均成功完成手术。腹腔镜手术时间100～210min，平均120min；阻断肾动脉时间15～35min，平均20min，术中失血量50～1000mL，平均110mL；术后留置引流管时间3~7d，平均45d；术后引流液100~650mL，平均180mL；术后住院时间5～14d，平均6d，病理诊断：肾透明细胞癌63例，肾乳头状癌15例，肾嫌色细胞癌2例，囊性肾癌2例，肾脏囊肿并出血1例。所有标本边缘病理均未见肿瘤浸润，肿瘤边缘距正常肾组织01~12cm。术后继发出血3例。2例行选择性肾血管栓塞后好转，1例栓塞后仍无法控制出血遂行患肾切除术。2例患者在术后3d出现尿瘘，立即置入双J管引流，尿瘘很快停止痊愈出院。1例在出院1月突然出现严重血尿，行选择性肾血管栓塞后好转。
3护理
31术前护理
311心理护理:由于患者对疾病知识的缺乏，产生焦虑恐惧心理，护士应了解患者的心理状态和心理变化，关心患者，并与其建立良好的护患关系。与主管医生一起向患者提供全面的治疗信息，讲解手术方式、效果、术后康复过程及成功病例，使患者能够全面了解后腹腔镜保留肾单位肾部分切除可能性和必要性，手术的预期效果及优越性，帮助患者树立治疗疾病信心，以积极主动的精神状态配合治疗及护理。
312术前准备:术前完善各项常规检查，如胸部X线片、心电图、血生化检查、B超CTMＲI等，了解患者病变部位及心肝肾肺等重要脏器功能；对年龄大于50岁、体弱、长期吸烟者需做肺功能检查及血气分析，以确定患者能否耐受全麻手术，嘱患者戒烟，教会患者做深呼吸，训练有效的咳嗽排痰，预防术后肺部并发症发生；嘱患者进食高热量高蛋白富含丰富维生素饮食；保证充足的睡眠，预防感冒；训练床上排便，手术前晚遵医嘱通便灌肠，术前30min应用抗生素预防感染，术前12h禁食，4h禁饮。
32术后护理
321保持生命生命体征平稳，术后心电监护24~48小时，特别是血压脉搏和血氧饱和度，必要时延长监护时间。
322体位与功能锻炼:患者术后需绝对卧床5~7天，观察无活动性出血，指导患者准备下地活动，需要逐渐适应和增加运动量，勿立即站立及伸弯腰活动。卧床期间教会患者被动进行肢体屈伸活动，可促进血液循环，减少下肢静脉血栓形成。在护士协助下翻身，骶尾部贴渗液吸收贴，预防压疮的发生。术前应充分与患者沟通手术的过程，术后出血的易发时间及绝对卧床的目的，增加患者的重视程度。
323呼吸道护理:由于术中麻醉插管的刺激、人工气腹、术后卧床时间较长、术中麻醉药及术后使用止痛泵的作用等，部分病人会出现烦躁、恶心、呕吐、呼吸深慢、面色青紫等症状，给予低流量吸氧促进潴留CO2排出，指导患者平卧位头偏向一侧，防止呕吐误吸，鼓励患者深呼吸，协助拍背，鼓励咳痰，常规遵医嘱给与雾化吸入或静脉给予化痰药物，预防肺部感染的发生。
324伤口和引流管护理:保持伤口清洁干燥，发现渗血渗液及时通知医生更换敷料，使用《住院患者导管脱落风险评估表》对引流管进行评估，分值越高表示导管脱落危险越大，要妥善固定，定时挤压引流管，防止折叠、扭曲、压迫而引起的引流不畅，患者翻身活动时需防止过度牵拉引起引流管脱落，在床头悬挂“脱管危险”标识，引起医务人员及患者注意。术后24h,监测每小时引流量、色，性状，警惕肾脏创面出血的可能，一般引流管的引流量<10ml时，即可拔除引流管。
33并发症的护理
331继发大出血护理:本组有4例患者，于术后3、7d及出院1月出现严重肉眼血尿，3例行高选择性动脉栓塞止血满意，1例栓塞后仍无法控制出血遂行患肾切除术。术后大出血是此类手术最危险的并发症，如腹膜后引流管术后引流量＞100ml/h，颜色鲜红，时间连续3h以上，患者出现心率持续加快、脉压缩小，尿色转为血性，腰腹部局部饱胀、压痛明显或有包块应考虑出血可能，立即通知医生进行处理。术后引流量每天＜10ml时可拔除引流管。应严密观察记录患者的血压、脉搏、尿液及肾周引流液的颜色、性质及量，若发现异常立即报告医生以便及时处理。
332尿瘘的护理:术中严密缝合是防止术后漏尿最有效的方法。本组2例患者在术后3d出现腹胀、腰痛，引流液的量突然增多，经B超检查示肾周液性暗区，立即置入双J管引流，尿瘘很快停止痊愈出院。术后及时询问患者有无腰腹部不适症状，特别是对引流液量突然增加，又不呈血性，应考虑尿漏问题，报告医生及时处理。
333肾功能不全的护理:本组1例孤立肾患者第1日出现尿量少，全身轻度浮肿，查血尿素氮（BUN）及血肌酐呈进行性增高，辅助血液透析治疗，术后第10日，肾功恢复正常，应密切观察记录24h出入量，监测血肌酐及尿素氮。
34出院指导:对患者做好健康教育的指导非常重要，汪朔［2］等报到个别患者术后14d剧烈运动及30d摔倒后出现迟发性出血。嘱患者出院后还需注意休息，术后1～3个月内剧烈运动，避免弯腰负重，保持大便通畅，预防感冒等，避免增加腹压的因素，避免肾毒性的药物和食物。术后1月、3月，半年定期门诊复诊。
4讨论
与开放手术相比腹腔镜手术具有创伤小，出血少，恢复快及住院时间短等优点［3］，对于实施肾部分切除术的护理关键在于围手术期的专科护理，患者术后早期应严密严密观察生命体征及腰腹部体征的变化，观察肾周引流管情况：妥善固定，保持通畅，观察引流液的量、色、性状，警惕肾脏创面出血的可能，减少并发症并及时发现并发症，采取积极有效的处理措施，保证了患者的安全，提高了手术成功率，促进患者早日康复。
参考文献
［1］张旭,李宏召.腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾肿瘤现状［J］.中华泌尿外科杂志,2007,28(7):437438
［2］汪朔，李奇孟，夏丹，等．后腹腔镜肾部分切除术23例报告［J］．中华泌尿外科杂志,2006,27(7):439442
［3］梅骅,陈凌武,高新.泌尿外科手术学［M］.北京：北京人民卫生出版社,1998:2