（解放军第513医院甘肃兰州732750）
【摘要】急性阑尾炎是一种常见的小儿急腹症，发病时症状不典型，如不能及早做出诊断并采取治疗措施，可引起一系列并发症，如阑尾穿孔、感染性腹膜炎、休克甚至危及生命。年龄越小，发病越不典型，且婴幼儿大网膜短，阑尾壁薄，可在短时间内出现并发症，病情变化快，给诊断带来了较大困难，容易出现误诊。
【关键词】误诊；小儿急性阑尾炎
【中图分类号】R726.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）07-0199-02
1.临床资料
患儿男，2岁4月。因“发热伴大便次数增多1天”于2015年8月9日住院，最高体温达39.4℃，伴黄色稀水样便，次数较多，10余次/日，每次量中等，无粘液、脓血，偶有腹痛，可自行缓解；入院查体：T38℃，无脱水貌，咽部轻度充血，扁桃体I度大，双肺及心脏未见异常，腹软，肠鸣音活跃，无压痛及反跳痛，麦氏点无压痛；门诊血常规示：WBC4.7×109/L，RBC5.16×1012/L，HGB141g/L，PLT182×109/L，LY77.2%，MO18.1%；便常规示：黄色稀水样便，WBC：0-1/HP。入院初步诊断“胃肠型感冒”，给以氨苄青霉素、炎琥宁抗炎，退热、补液，纠正电解质紊乱治疗。8月10日血常规示：WBC10.2×109/L，HGB129g/L，RBC4.36×1012/L，PLT198×109/L，LY67.8%，便常规正常；电解质：钾3.21mmol/L，钠133.4mmol/L，氯98.6mmol/L，钙2.36mmol/L；11日大便次数减少，为黄色糊状便，无发热，无腹痛、腹胀，症状减轻，治疗有效，家长要求12日出院，11日晚患儿回家。家长诉11日夜间出现腹胀，间断脐周痛，12日来院行腹部彩超示：肠系膜及腹部大血管周围偏低回声结节，考虑淋巴结；腹部平片示：腹部见较多肠气影，可见一气液平面，印象：腹部肠积气。血钾2.94mmol/L，钠133.5mmol/L，氯98.1mmol/L，钙2.38mmol/L，尿素氮3.1mmol/L，肌酐59μmol/L，肌酸激酶23U/L，乳酸脱氢酶195U/L，C-反应蛋白218.0mg/dl。再次诊断：（1）胃肠型感冒；（2）肠系膜淋巴结炎；（3）低钾血症。立即调整抗生素为头孢曲松钠，小剂量静脉补钾，分次口服稀释后的氯化钾。期间仍有腹胀伴间断性脐周痛，曾肛管排气1次，腹胀可减轻。多次行腹部查体，腹软无明显压痛。13日下午5时左右复查血钾4.18mmol/L，钠137.0mmol/L，氯103.8mmol/L，钙2.40mmol/L，尿素氮0.7mmol/L，肌酐49μmol/L，C-反应蛋白127.9mg/dl。下午再次出现发热，体温38℃左右，最高不超过39℃，仍有腹胀，但腹痛不明显，患儿进食水少，大便较稀，而静脉输液有时固定不理想，所以考虑可能存在脱水热，经大量补液，营养支持等治疗，13日夜间阵发性脐周疼痛较明显。14日上午未再发热，腹胀稍有减轻，大便为稀水样，无呕吐，经排气、排便后可稍缓解，仍有脐周痛。为明确腹痛原因，14日上午（星期六），请外科值班医生会诊，会诊意见如下：病史同前，查体：腹部膨隆，腹肌软，麦氏点无压痛及反跳痛，叩呈鼓音，肠鸣音活跃；依据病史及查体暂无急性阑尾炎征象，继续原方案治疗。下午最高体温达37.8℃。于15日清晨，患儿家属强烈要求出院到地方医院做进一步治疗，离院到酒泉行彩超检查提示阑尾肿胀，怀疑急性阑尾炎。于次日转院至兰州，确诊急性阑尾炎穿孔，合并腹膜炎，行穿刺引流，保守治疗20天出院。
2.讨论
综合上述整个病情过程，该患儿在本院治疗期间，无急性阑尾炎症状及体征。（1）首先，阑尾炎的腹痛开始是脐周和上腹部，数小时后转至右下腹，疼痛为持续性，患儿一直为间断性脐周疼痛不支持；（2）阑尾炎初期有恶心、呕吐，患儿仅表现为食欲差，无此症状；（3）体温：阑尾炎早期体温可上升，但病情发展可很快上升到38～39℃，甚至更高，但患儿11日全天，12日上午体温都正常，其它时候体温都不到39℃；（4）阑尾炎右下腹固定性压痛不支持；（5）血象：阑尾炎白细胞可显著升高，早期多在（15～20）×109/L，中性粒细胞比例可达80%～90%，患儿入院时门诊及病房复查血常规正常，中性粒比例也不高，不支持。如果说患儿稀水便、腹胀是阑尾穿孔引起腹膜炎所致，但无相关表现，患儿无全腹持续性疼痛，无频繁呕吐，无腹肌紧张及板状腹等，这些都不支持，所以患儿住院期间无急性阑尾炎及化脓穿孔的临床表现及体征。患儿入院时有腹泻、发热，偶有腹痛，查体有咽部充血，扁桃体肿大，胃肠型感冒的原发病是存在的，因腹泻可使肠粘膜破损或损伤，肠道本身存在一些菌群，可经过这些损伤的粘膜及血循环到达阑尾，引起急性炎症。另外因腹泻，胃肠道功能发生障碍，伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。所以患儿后来出现的哪怕是阑尾炎很可能是在原发病的基础上继发的，且为及不典型的阑尾炎。因患儿15日清晨转院至酒泉，治疗1天又转院至兰州，路途上颠簸劳累又无详细的治疗方案，患儿不到3岁，年龄小，大网膜短，阑尾壁薄，可在很短时间内发生化脓穿孔[1]，且局限能力差，可导致弥漫性腹膜炎，至于在外院诊断的急性阑尾炎化脓穿孔，也很可能是在转院途中发生的，况且患儿只做了腹腔闭式引流，未行手术，是否为阑尾化脓穿孔并无可靠依据。典型小儿阑尾炎多见于6～12岁儿童，2岁以下相当少见[2]；且年龄越小，症状越不典型[3]。患儿2岁4个月，目前国内外报道婴幼儿急性阑尾炎的误诊率约35%～50%，新生儿达90%以上。误诊的主要原因[4]包括：对小儿急性阑尾炎的临床特点缺乏足够认识、腹部体征掌握不准确等，核心诊断指标[5]是持续性右下腹疼痛及右下腹固定压痛，因此，针对不典型阑尾炎，为避免误诊，临床上应引起高度重视，尤其当小儿有急性腹痛、呕吐、腹泻及不明原因发热者，更应警惕其可能性，需要反复查体[6]、完善相关检查、动态监测腹部B超等，以期能早期确诊，提高治愈率。
【参考文献】
[1]顾秀文，金先庆．1179例小儿穿孔性阑尾炎的临床分析[J]．重庆医学,2010,39（17）:4981-4982．
[2]陈刚,丁守成．小儿阑尾炎的诊断与治疗进展[J]．临床小儿外科杂志，2012，11（5）:383-385．
[3]孙有财．特殊类型阑尾炎诊断及治疗的探讨[J]．吉林医学，2010,31（28）:4981-4982．
[4]李晓庆,周德凯．小儿阑尾炎误诊分析[J]．中华小儿外科杂志,2004,25（2）:125-127．
[5]金先庆,李晓庆.小儿阑尾炎早期诊断的临床研究——30年10256例小儿阑尾炎经验总结[J]．临床小儿外科杂志,2013，12（4）:259-262．
[6]杨虎，段永珠.小儿阑尾炎17例诊治失误回顾分析[J].临床误诊误治,2008,21（1）:48-49．