邛崃市医疗中心医院普外科四川邛崃611530
【摘要】目的探讨腹腔镜联合胆道镜经胆囊管行胆总管探查后一期缝合的手术方法、临床效果及手术体会。方法回顾分析2010年12月—2014年12月为112例患者行两镜联合胆总管探查取石术的临床资料，根据术前彩超提示结石大小和术中胆囊管及胆总管内径分为两组，其中胆囊管入路组31例（观察组），胆总管入路组81例（对照组），对比分析两组手术时间、术中出血量、术后平均每天胆漏量>20mL的例数、术后带管时间、住院时间、术后下床活动时间、术后胆管狭窄率等指标。结果两组均无中转开腹，两组手术时间[（81.5±37.1）minvs．（108.9±33.5）min]、术中出血量[（29.8±12.8）mLvs．（45．2±9.80）mL]、住院时间[（7.6±2.1）dvs．（13.2±4.1）d]、术后平均每天漏胆量>20mL的例数[1例]vs.[78例]、术后带管时间[（4.1±1.3）dvs．（17.2±11.1）d]差异有统计学意义（P<0.05）；术后下床活动时间[（23.6±6.2）hvs．（25.3±6.5）h]、术后胆管狭窄率均为[0]差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后均无结石残留。结论双镜联合下胆囊管入路行胆总管探查一期缝合术与胆总管入路比较，前者术后并发症少，痛苦轻，恢复快，具有生理功能干扰小，是目前较理想的微创治疗方法。
【关键词】肝外胆管结石；胆囊管；腹腔镜检查；胆道镜检查；胆总管一期缝合
Experienceofprimarycommonbileductsutureincholedochoscopiccombinedwithlaparoscopiccommonbileductexplorationandlithotomythroughcysticduct.
RENXiankun，WUBenhua，LIGuiquan，HUANGJiabin，CHENChangzhi
（DepartmentofGeneralSurgery，QionglaiMedicalCenterHospital，Qionglai，Sichuan611530，China）
Abstract：ObjectiveTodiscussthesurgicalprocedure，clinicaleffectandexperienceofprimarycommonbileductsutureincholedochoscopiccombinedwithlaparoscopiccommonbileductexplorationandlithotomythroughcysticduct．Methods：ClinicalstatisticsofpatientswhohadtheoperationofcholedochoscopiccombinedwithlaparoscopiccommonbileductexplorationandlithotomyfromDecemberof2010to2014werereviewed.Thepatientswerepidedintotwogroupsaccordingtothesizeofstonesandinnerdiameterofcysticductandcommonbileduct：31casesofcysticductapproachwereingroupAand81casesofcommonbileductapproachwereingroupB.Wecompareoperationtime，intraoperativebloodloss，numberofcaseswhosesaverageamountofbileleakageperdayisgeaterthan20mL，tubeindwellingtime，hospitalstay，postoperativeambulancetime，postoperativebileductstenosisrate.Result：Nopatientswereconvertedtolaparotomyintwogroups．Therewassignificantdifference（P<0.05）betweentwogroupsasfortheoperationtime[（81．5±37．1）minvs．（108．9±33．5）min]，intraoperativebloodloss[（29.8±12.8）mLvs.（45.2±9.80）mL]，hospitalstay[（7．6±2．1）dvs．（13．2±4．1）d]，thenumberofcaseswhosesaverageamountofbileleakageperdayisgreaterthan20mL[（23.6±6.2）hvs．（25.3±6.5）h，thepostoperativebileductstenosisrate[1case]vs[78cases]andpostoperativetubeindwellingtime[（4.1±1.3）dvs．（17.2±11.1）d]；whilenosignificantdifference（P>0.05）wasfoundasforpostoperativeambulancetime[（23．6±6．2）hvs．（25．3±6．5）h]，postoperativebileductstenosisrate[0caseforboth].Neitherofthegroupshadpostoperativeresidualstonecases.ConclusionComparingwithcommonbileductapproachinprimarycommonbileductsutureinlaparoscopiccommonbileductexplorationandlithotomy，cysticductapproachhaslesspostoperativecomplications，lesspainandshorterrecoveringtimeandcausedlessdisturbancetophisiologicalfunction.Itisakindofrelativelyidealmini-invasivetherapy.
【Keywords】StonesinExtrahepaticBileDucts；Cysticduct；Laparoscopy；Choledochoscopy；Primarycommonbileductsuture
微创外科是二十一世纪外科发展的总方向，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石和肝外胆管结石是目前常见的微创治疗方法之一。随着胆道镜的广泛应用，胆总管术后残石率已接近零，而术后留置T管造成的痛苦及恢复时间逐渐成为需解决的重点问题[1]。胆总管探查一期缝合逐步在临床上得到应用，我院2010年12月—2014年12月为112例肝外胆管结石患者于双镜联合下采用不同的手术入路进行手术治疗，效果较好。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2010年12月—2014年12月为112例患者行两镜联合胆总管探查取石术一期缝合，严格掌握开展胆总管一期缝合术的指征，既往文献提示以下为开展的指征：⑴确认胆道不存在残余结石；⑵胆总管下端必须通畅；⑶无胆管狭窄；⑷不存在急性化脓性胆管炎；⑸不合并胰腺炎[2]。
（1）胆囊管入路组：31例患者中男18例，女13例；平均（53.4±5.9）岁。胆囊结石合并胆总管结石21例，胆囊结石合并肝总管结石1例，急性胆囊炎合并胆总管结石6例，急性胆囊炎合并肝总管结石1例，胆囊管结石2例。胆囊管直径0.2~0.4cm3例，胆囊管直径>0.4cm的28例，胆总管直径0.8~1.0cm9例，>1.0cm22例。胆总管单发结石24例，多发结石7例；18例患者胆总管内结石直径0.3~0.6cm，13例为0.6-1.0cm；术前总胆红素升高及肝功能异常25例、合并高血压5例、合并糖尿病7例、合并慢阻肺病3例。入组标准：术前腹部彩超、MRCP检查提示及术中胆囊管直径比较：判断肝外胆管结石能够经胆囊管和胆囊管微切开取出者。
（2）胆总管入路组：81例患者中男54例，女27例；平均（51.5±6.3）岁。胆囊结石合并胆总管结石56例，胆囊结石合并肝总管结石13例，急性胆囊炎合并胆总管结石11例，急性胆囊炎合并肝总管结石1例。胆囊管直径0.2~0.4cm52例，胆囊管直径>0.4cm的29例，胆总管直径0.8~1.0cm29例，>1.0cm52例。胆总管单发结石18例，多发结石63例；11例患者胆总管内结石直径0.3~0.6cm，31例>0.6~1.0cm，39例>1.0cm，直径最大2.2cm；术前总胆红素升高及肝功能异常73例、合并高血压9例、合并糖尿病11例、合并慢阻肺病8例。两组患者术前ASA病情分级均为Ⅰ~Ⅱ级，临床资料差异无统计学意义。
1.2术前处理
并发急性炎症的（胆囊炎和或胆管炎）的输注三代头孢类抗生素及解痉药物；合并出血倾向的患者，静脉滴注维生素k120mg/d；肝功能异常的患者，行保护肝功能治疗；同时控制糖尿病、高血压、慢阻肺、肺部感染等合并症。
1.3手术方法
两组均全身麻醉，常规“四孔”法施术，气腹压力维持在10~14mmHg（１mmHg＝0.133kPa）之间，患者仰卧头高足低位。首先解剖Calot三角，游离胆囊管、胆囊动脉，可吸收生物夹夹闭胆囊动脉后用电钩切断，“掏空”胆囊三角区组织，近胆囊壶腹部上一枚钛夹，夹闭胆囊管，暂不剪断胆囊管，不管是哪一组，一助均可以牵拉胆囊予以暴露胆总管。术中两组常规安置腹腔引流管于温氏孔处。
（1）胆囊管入路组：完成胆囊三角区操作后，沿胆囊管汇入部长轴纵行切开胆囊管，必要时采用微切开至胆总管汇合部，扩大胆囊管开口，以便插入胆道镜及取石钳取石。胆总管壁的切口最好不能超过3mm，如胆囊管直径太细，可适当扩张后插入胆道镜。用取石网篮取尽胆总管内结石。术中需持续注入生理盐水冲洗（肝总管结石，应先将结石挤压至胆总管，再行取出）。取石完毕于胆囊管切口下方距胆总管0.2cm以上用可吸收夹夹闭胆囊管，并切除胆囊。如夹闭困难，可用4-0可吸收线线间断缝合胆囊管切口。若胆总管管壁的切口超过3mm的，单纯行可吸收夹夹闭胆囊管有可能出现胆瘘，故需要先适当缝合1~2针可吸收线关闭胆总管微切口，恢复原有胆囊管汇入部结构；于成形缝合后的胆囊管根部无张力使用可吸收夹夹闭胆囊管[3]。
（2）胆总管入路组：完成胆囊三角操作后解剖胆总管，自前壁切开1~2cm，置入胆道镜逐级探查各级胆管，行胆道探查取石，取尽结石，胆总管切口予以可吸收线间断或连续缝合。
1.4术后处理
使用抗生素、保肝、止血等治疗，并及时处理胆汁引流量异常及相关合并症。术后最好继续使用解痉剂，使患者胆总管下端开口通畅，降低胆总管内压力，减少胆瘘的发生。当患者病情好转、已恢复口饲饮食，3d以上每日引流量少于20mL并复查腹部彩超或CT未见腹腔积液时，可拔除腹腔引流管。若持续引流胆汁量每天超过20mL的患者，则适当延长置管时间。如果引流漏胆量较多，笔者认为拔除腹腔引流管的方法同安置“T”管即待其窦道形成（约3~4周）后再试行闭管无不适后方可拔除，均未发生胆汁性腹膜炎。观察指标见表1和表2。
1.5统计学处理
应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验进行分类资料分析（表1），计量资料采用t检验（表2）。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术指标比较胆囊管入路组30例成功手术，1例改为胆总管入路，原因是无法将肝总管结石挤压至胆总管。手术时间44.4~118.6min，平均81.3min。术中出血17~42.6mL，平均30.2mL。胆总管入路组81例均成功手术。手术时间75.4~142.4min，平均110.3min。术中出血35.4~55mL，平均49.8mL。
2.2两组术后恢复情况比较胆囊管入路组术后下床活动时间17.4~29.8h，平均23.5h。带管时间3~6d，平均4.2d。住院时间6~10d，平均7.2d。胆总管入路组术后下床活动时间18.8~31.8h，平均24.1h。带管时间6~28d，平均11.2d。住院时间9~19d，平均15.8d。
2.3两组术后并发症及处理比较胆囊管入路组25例患者未发生胆漏，5例发生术后胆漏，主要是采用微切开的病例，平均每天发生漏胆量为18.5mL，3d后漏胆量少于10mL，1例术后5d漏胆量分别为50、45、25、10、5mL，术后复查腹部彩超及CT未见明显腹腔积液，予以拔出腹腔引流管。无术后胆漏致胆汁性腹膜炎、大出血、腹腔脓肿、肠梗阻等严重并发症发生。胆总管入路组81例均发生术后胆漏，但不超过3d且平均每天发生漏胆量<20mL的有13例，术后复查腹部彩超及CT未见明显腹腔积液，于第4日予以拔出血浆管；漏胆超过3d，且漏胆量每天在>20mL的有68例，最多的650mL/d，其中有47例患者漏胆量逐渐减少甚至无漏胆，于7~10d拔出腹腔引流管；19例因漏胆量减少不明显，但充分引流而未发生胆汁性腹膜炎，至术后2~4周经过试行夹管后无特殊不适后拔除血浆管；有2例因为漏胆量较多且不局限，发生胆汁性腹膜炎，分别于术后第2天和第3天再次腹腔镜探查引流胆汁，术中见胆总管切口缝合的针距较大，缝线间及针孔有胆汁渗漏，拆开胆总管缝线，放置T管引流，重新缝合胆总管切口，恢复良好后出院，于术后4周复查腹腔未见积液及残石，予以拔出T管，未再发生并发症。无术后大出血、腹腔脓肿、肠梗阻等其他严重并发症发生。
2.4两组术后远期回访及疗效比较胆囊管入路组术后回访6~12月28例，回访率为90.3%。胆总管入路组术后回访6~12月79例，回访率为97.5%。两组均未发现结石残留和胆管狭窄。
胆囊管组手术时间长短、出血量、住院时间长短、漏胆量、带管时间均优于胆总管组（P<0.05），且无胆汁性腹膜炎等严重并发症的发生。但术后下床活动时间、术后胆管狭窄率无明显差异（P>0.05）。两组均无手术死亡病例及中转开腹。
3讨论
3.1腹腔镜联合胆道镜行胆道切开探查[4-5]是胆道微创治疗方法。胆总管一期缝合手术避免了T管引流的并发症，减轻了患者长时间悬挂引流袋的痛苦，其优点已被很多学者证实[6]。究其原因，周蒙滔等[2]认为可能与下列因素有关：⑴减少体液和胆盐的流失；⑵减少异物刺激，降低胆道感染的发生机会；⑶减轻患者对T管作为异物存留于体内的精神负担。故凡是适合胆总管一期缝合条件的病例，首先选择一期缝合，促进患者早日恢复。
3.2腹腔镜胆总管探查胆总管一期缝合术最常见及最危险的并发症是术后胆漏，与术者缝合技术及胆管壁局部条件有关[7]。常见原因有：⑴胆总管下端残余结石，胆管下段肿瘤、炎症，胆管狭窄或括约肌张力较高，导致胆道压力高而胆汁渗漏。⑵胆管壁缝合针距较大，出现胆汁渗漏。⑶缝合技术欠佳。为避免第一点，则要严格把握胆总管一期缝合的指征。胆囊管入路组与胆总管入路组相比较，胆囊管入路组中有26例未发生胆漏是因为未行胆总管缝合而直接夹闭胆囊管，另外5例虽然缝合胆总管切口，但由于切口较小，缝合针数极少，发生的漏胆量也较少，总体而言，胆囊管入路组就明显降低了因胆总管切口缝合而引起的漏胆率，患者住院时间即可明显缩短。另外，术后胆漏若能充分引流出体外，则不致发生严重的胆汁性腹膜炎，否则后果严重。在胆总管入路组患者中绝大部分病例均得到充分引流漏出的胆汁，但还是有2例发生了严重的并发症：胆汁性腹膜炎。之后，我科所有胆总管一期缝合的病例均安置腹腔引流管2根于温氏孔处，已达到充分引流，即使一根引流管发生堵塞致无法引流，也保证另外还有一根引流管继续引流，从此未再发生类似情况。
3.3胆囊管入路充分利用了胆囊管的自然解剖入口，对于胆囊管内径较细，可用气囊扩张后插入胆道镜，甚至有时予以微型切开胆总管汇入部，解决了胆囊管口径较小及螺旋瓣阻挡的问题。虽然取石时间有可能较胆总管入路时间长，但因减少甚至避免胆总管切口的缝合，故总体手术时间是明显小于胆总管入路组的。
3.4胆囊管入路基本不破坏胆总管表面血管，故术中出血量较胆总管入路组明显减少。胆囊管入路由于胆漏的量较少，带管时间较胆总管入路的时间短，故总的住院时间较胆总管入路的明显减少。而同为腹腔镜手术，故术后下床活动时间无明显差异。术中对胆总管的判断及胆总管切口的缝合技术过硬，则不会引起胆管狭窄。
综上所述，笔者认为两种不同手术方式治疗胆囊结石合并肝外胆管结石都有各自的适应证，应针对患者的具体病情选择最佳的微创治疗手段。肝外胆管结石治疗以经胆囊管途径行腹腔镜下胆道探查术为首选的治疗方法，它较腹腔镜下胆总管切开探查一期缝合更加安全和微创[8-9]，故在严格掌握手术适应证同时可以积极开展。
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