上海长征医院上海200003
摘要：目的深入了解尿毒症患者行动静脉内瘘的真实心理体验，以期为尿毒症患者制订针对性的干预措施提供参考。方法2017年1月至2017年3月，采用目的抽样法选择上海市某三级甲等医院肾科病房收治的10例行动静脉内瘘的患者为研究对象，采用现象学研究方法对其进行半结构式访谈，现场录音，借助NVivo8.0统计软件，根据Colaizzi的7步分析法对资料进行分析，提炼主题。结果尿毒症患者行动静脉内瘘的心理体验可归纳为2个类属6个主题，即手术前准备不足、对手术过程陌生且恐惧、不确定手术效果、术后应对无所适从及采取祈祷和坦然面对的应对方式。结论护理人员应针对行动静脉内瘘尿毒症患者的主要心理问题采取干预措施，帮助患者积极面对手术，以提高动静脉内瘘成功率，减少相关并发症的发生。
关键词：尿毒症患者；动静脉内瘘；心理体验；质性研究
近年来，慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)在全球的发病率逐年升高，患者预后差、医疗费用高，已成为目前世界范围内严重的公共卫生问题之一[1]。动静脉内瘘是尿毒症患者进行有效的血液透析并存活的基本条件，是目前血液透析患者最能长期稳定使用的血管通路，是维持血液透析患者的生命线[2]。但动静脉内瘘手术作为一项有创操作，易导致出血、感染、血栓、内瘘闭塞等并发症的发生[3]。动静脉内瘘的手术创伤和术后并发症对患者的心理可能会造成不良的影响。负性的心理感受会影响患者的治疗依从性及术后的生活质量。本研究旨在深入了解尿毒症患者行动静脉内瘘术前后心理的真实体验，以有利于护理人员更好地掌握患者的心理状况，及时发现隐患，及时发现患者存在的心理问题，从而采取针对性的干预措施，帮助患者积极面对手术，现将访谈结果报道如下。
1对象与方法
1.1对象2017年1月至2017年3月，采用目的抽样法，选择上海市某三级甲等医院肾科病房收治的10例行动静脉内瘘肾病患者为访谈对象，其中男4例、女6例；年龄35～68岁，平均(45．28±3．56)岁；文化程度：初中及以下3例，高中5例，本科及以上2例；合并症：2种及以上2例，2种以下5例，无3例。纳入标准：(1)遵医嘱行动静脉内瘘刺术；(2)可以进行正常的沟通和语言交流；(3)无精神疾患或认知障碍；(4)自愿接受访谈。选取研究对象时，根据访谈的需求，注意选择不同年龄、性别、文化程度、疾病状况的肾病患者，以充分体现差异的最大化，从而最大程度地获取所需要的信息。样本量的确定以资料出现重复、信息饱和，且资料分析时不再有新的主题出现为止。
1.2方法以质性研究中的现象学方法为指导。现象学研究着重于个体经验的研究，提倡采用目的性抽样，深入详尽分析个案，以更好地呈现个体对自身经验的描述。
1.2．1资料收集采用半结构式、个体深入访谈的形式收集资料，以资料信息达到饱和，不再有新主题出现为止。研究者邀请肾脏科的责任护士担任本研究的研究助理，介绍患者情况，协助选择患者，协商患者访谈的适宜时间，避免影响患者的正常治疗和休息。访谈前与受访者进行沟通，研究者先自我介绍，同时向受访者介绍研究目的，说明本研究严格遵循保密原则，访谈结果完全匿名，以取得受访者的信任和配合，并让其签署知情同意书。根据受访者的意愿和研究需要，选择访谈地点，本研究中的访谈在自然场景中进行，如科室会客室、会议室等。整个访谈全程同步录音，边仔细倾听边仔细观察受访对象的情感和表情变化，做好笔录。根据研究目的、既往文献，结合临床肾内科专家意见制订访谈提纲，在访谈过程中，研究者根据访谈提纲指引和受访者实际情况，对提问顺序和方式做灵活调整，同时对有价值的问题适当追问，不对受访对象施加任何诱导或干预，对受访对象的任何语言予以尊重，不加评判。每次访谈持续约30～50分钟，访谈主要围绕以下问题展开：(1)患尿毒症时间多久?尿毒症对于您的生活有什么影响?(2)医生告诉您要做动静脉内瘘时，你对动静脉内瘘了解多少，心里有什么想法?(3)接受动静脉内瘘术前，您对该手术有哪些期待和准备?(4)动静脉内瘘术后，您心里最强烈的感受是什么?(5)在上述方面，您希望护士为您做些什么?
1.2.2资料分析访谈结束48h内将录音资料转化为文字。资料分析借助NVivo8.0统计软件，采用Colaizzi的现象学7步分析法进行分析[4]：(1)仔细阅读所有访谈记录；(2)分析取有重要意义的陈述；(3)对反复出现的有意义的观点进行编码；(4)将编码后的观点汇集；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)辨别出相似的观点，升华出主题概念；(7)返回受访者处求证。研究者对资料分析的结果进行归纳和总结，并穿插自己的观点，最终得到本次研究的主题。
2结果
尿毒症患者行动静脉内瘘术的心理体验可归纳为2个类属6个主题，类属一：心理应激，即手术前准备不足、对手术过程陌生且恐惧、不确定手术效果、术后应对无所适从；类属二：应对方式，即祈祷和坦然面对。
2.1类属一：心理应激
2.1.1主题1：手术前准备不足动静脉内瘘手术是一种动静脉皮下吻合建立血管通路的治疗方式，是目前血液透析患者可长期坚持使用的血管通路方式[5]。但动静脉内瘘术是一项有创操作，有引发并发症的风险，对于患者来说，是一个应激事件，会造成心理上的恐慌和紧张。患者B：“上午一个做手术的人，她的手术没做成功，她告诉我说她原来在别的小医院住院时，一直在手臂上打留置针，血管都被打坏掉了，下午还得进手术室再想办法。我是下午做的手术，一个中午我都在回忆我原来有没有在左手臂上打过留置针，会不会血管也不好了，我的家人说我进手术室的时候手一直在抖，冰冰凉的。”患者A:“躺在手术床上的时候，我一直在后悔，我本身血管就比较细，医生让我每天做手臂锻炼，但我有时候会偷懒或忘记，现在手术会不会有影响呢？”
2.1.2主题2：对手术过程陌生而恐惧动静脉内瘘是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，动静脉内瘘术是一个专科性的手术，对于初期血透患者而言是陌生的，患者大多对手术过程陌生而恐惧。患者G:“说实话，躺在手术床上的时候，我根本不敢看医生，我自己在百度上搜索了一下，动静脉内瘘手术是要把血管的动脉端和静脉端缝起来，是一个很精细的手术，医生会不会一不小心没缝好，一直出血怎么办？”患者H:“我的心理素质应该算是不错的，医生给我消毒手臂的时候我也没哆嗦，但后来，医生让护士赶紧去拿什么海绵（凝胶海绵），我就不淡定了，前面一个病人没听她说用这个呀，后来医生告诉我就有点出血，已经止住了，我的心才慢慢平复下来。”
2.1.3主题3：不确定手术效果大多数病人虽然愿意接受手术，但对手术效果存在恐惧心理，担心造瘘不成功，对于手术效果的不确定常会影响患者的心理状况。患者C：“其实我心里很没谱，因为不知道手术以后会怎么样，医生好像也不能保证手术一定百分之百成功，而且做了这次手术后我是不是就可以好好透析了好像也没人能保证。”患者D：“晚上我老是睡不着觉，害怕手术不成功。在去年下半年住院的时候，医生就让我先把手术做了，把通路先建立起来，但我因为害怕就没做，抱着侥幸心理先保守治疗了。现在我的肌酐很高了，必须造瘘透析了，但医生让我先签手术风险告知书，我就越来越害怕了。”
2.1.4主题4：术后应对无所适从按照护理常规，术后患者要采用非手术侧卧床休息，造瘘肢体抬高30度，勿受压，这就在一定程度上限制了患者的活动；同时动静脉内瘘术后患者会出现伤口疼痛并需要进行内瘘侧手臂的功能锻炼，这些改变都不同于患者的日常生活习惯，对于这种改变，也会引发患者的担心。患者F：“4床老先生晚上睡觉时不小心就把手术的那只手搁在脑袋后面压着了，护士查房时说他这样不对，我都不敢睡觉，就怕一不小心翻身把瘘管压坏了，我妈说这几天我的黑眼圈就没有消过。”患者A：“我这人特别怕疼，平时手被划了个小口子就受不了，这次手术后疼的我心烦气躁，哪还记得护士教给我怎么功能锻炼，我觉得1床那样子锻炼好像是不对的。”
2.2类属二：应对方式
2.2.1主题5：祈祷人在无助的时候，经常希望能够借助于某些外在的力量来祈求奇迹的发生，祈祷往往是尿毒症患者在行动静脉内瘘术前后的应对方式，一定程度上也反映了患者对于动静脉内瘘术顺利完成，并且疾病向好的方向转归的深切渴望。患者E：“不瞒您说，在做这个手术之前，我是真的拜了佛的，一晚上没怎么睡，就求老天爷能保佑我的手术顺利，别出什么岔子。”患者F：“奶奶专门求了个平安符让我带着去手术，本来我觉得挺迷信的，但是做手术的时候我念了半天阿弥陀佛呢，一直在念。”
2.2.2主题6：坦然面对面对动静脉内瘘手术，也有一些患者能够积极调整心态，从容面对手术，并在治疗过程中积极配合。患者I：“做动静脉内瘘手术，我没有害怕，因为害怕也没有用。同病房的病友问我‘你怎么这么淡定呀’，我说紧张什么呀，怕也得做，痛也得做呀。可能是因为我原来腿骨折过做过手术，所以这次手术觉得还好，也没什么紧张的”。患者J：“我女儿还在上小学，我要勇敢一点，给她做个榜样，我要积极配合医生，积极治疗，我还想着将来能看着我女儿结婚生子呢。”
3讨论
3.1动静脉内瘘患者的心理应激比较明显本次研究结果显示，尿毒症患者在行动静脉内瘘术前后有着丰富的心理体验，患者大多存在恐慌、担心、紧张等负性情绪，且这些负性情绪一定程度上对患者造成了困扰。从对患者的访谈结果中可见，患者产生这些负面情绪的主要原因在于对手术效果的担心、对术后配合及应对的担心以及对手术过程的恐惧。因此，临床护理人员对动静脉内瘘患者进行术前健康宣教时，应注意观察患者的情绪变化，找出引起患者产生负性情绪的原因，给予针对性的干预。如在动静脉内瘘手术前，先要告知患者造瘘的重要性、如何进行术中配合等，让其心理上“有备而来”，能够坦然接受手术，解除患者的焦虑恐惧心理[6]。同时指导患者加强内瘘侧肢体的保护，不可以在准备造瘘的手臂作动、静脉穿刺，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，修剪指甲，毛发过多的应剃除，更换内衣，确保手术部位皮肤无破损、切勿抓伤，以防术后感染[7]。对于血管条件较差的病人，可在手术前20天左右，每天用止血带扎住预备手术侧上臂约5分钟，然后放松5分钟，如此反复进行，每天至少练习20～30次，力求在手术前将血管锻炼成最佳状态[8]；对于患者普遍感觉陌生和恐惧的手术过程，可在术前通过展板、画册等，让患者了解手术用物和流程，从而更好地配合手术操作，减轻对手术的恐惧感；患者若对手术的效果有怀疑，可首先告知患者手术的必要性，告诉患者动静脉内瘘术只是个小手术不必紧张，也可让成功的案例现身说法，消除患者的恐惧心理，以积极良好的心态接受手术[9]，同时，护士要指导患者保护术侧血管，在一定程度上提高手术的成功率；对于手术后的不适感，可以指导患者卧床时患肢下垫一个软枕，以保持体位舒适。同时，护士要多巡视病人，对患者进行善意的提醒，防止瘘管受压。护士可以在术前告知患者如果术后肢体疼痛，可以通过听音乐，抚触、分散注意力等来缓解疼痛，如果实在疼痛难忍，还可以告知医生遵医嘱使用止痛药来缓解疼痛。对于术后注意事项及功能锻炼，可以通过病房视屏影像强化宣教内容，传阅卡片图文等来加深患者印象。护理人员通过健康教育[10]，可以帮助患者掌握更多动静脉内瘘的知识，更好的理解该手术对疾病治疗的重要性。因此，护理人员应帮助患者保持积极的心态配合治疗及护理。然而，很多患者因为对疾病及手术的相关知识缺乏了解，害怕动静脉内瘘可能造成的并发症，始终受到负性情绪的影响。因此，在患者入院时，护理人员就应该根据患者的不同情况，采取相应的健康教育计划，分析出各自影响动静脉内瘘术的相关因素，与患者一同采取积极的措施，在帮助患者掌握疾病相关知识的同时，促进患者保持积极乐观的心态。
3.2患者的应对方式及支持策略本次研究果显示，面对动静脉内瘘术，患者的应对方式不尽相同，部分患者采用祈祷的方式得到心灵寄托，部分患者则选择坦然面对，最终均能形成积极的心理调适机制，促进动静脉内瘘术的顺利进行。在临床工作中，护理人员重视对患者术后生命体征的观察及并发症的护理，但对于患者的心理问题缺乏重视。患者在动静脉内瘘术后易出现心理问题，这些问题直接影响患者后期对疾病治疗的信心。因此，在临床工作中，护理人员应重视患者的情绪变化，与患者进行有的沟通和交流，了解患者的心理状况，术前消除患者紧张情绪，术后增强患者生存的信心，保持心理状态良好，积极配合治疗。
4小结
本研究对尿毒症患者行动静脉内瘘术前后的心理体验进行了探讨。尿毒症患者在动静脉内瘘术前术后都会产生复杂的心理活动，其心理体验以负面情绪为主，受多种因素的影响。在临床工作中，护理人员应重视动静脉内瘘患者围术期的心理护理，了解患者的内心感受，判断患者的心理状态，分析其可能存在的心理问题，及时提供良好的医护支持，让患者感觉到医护人员的关怀，减少负面情绪影响，促进患者生理、心理的舒适与安全。
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