上官泽林
郑州卷烟厂医院外科450004
【摘要】目的：比较肝内胆管结石再次手术不同术式的疗效。方法：回顾性的分析我院从2008年5月～2011年5月间，收治的100例肝内胆管结石再次手术患者的临床资料，随机将他们分为A、B组，A组患者的手术方式为病变肝叶或者肝段切除手术，B组为无肝叶或者肝段切除手术。仔细比较这两组患者在手术后的结石结石残余率。结果：A组患者的结石再次发生率为12%，B组患者为66%，两组数据之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：通过以上实验，可知包含病变肝叶或者肝段的切除手术可以显著降低手术后肝内胆管的结石残余率，值得临床推广应用。
关键词：肝内胆管结石；包含病变肝叶或者肝段的切除手术；疗效比较；结石残余率
肝内胆管结石手术后一般会有比较高的结石残留、再次手术率，这也引起医学界的广泛关注。临床发现不同的切除手术，肝内胆管结石残余率不同，其中包含病变肝叶或者肝段的切除手术能够有效地降低结石残余率，在临床上广泛应用。笔者选取我院近几年来收治的100例肝内胆管结石再次手术患者的临床资料，进行有效的分析。
1材料与方法
1.1一般资料
回顾性的分析我院从2008年5月～2011年5月间，收治的100例肝内胆管结石再次手术患者的临床资料，随机将他们分为A、B组，A组患者的手术方式为病变肝叶或者肝段切除手术，B组为无肝叶或者肝段切除手术。这些患者在手术前都进行MRI、B超、磁共振胰胆管成像(MRCP)、CT确诊，手术后运用B超检查再次证实肝内胆管有残余的结石。这100名患者中有60名是男性，有40名是女性，男女比例是3:2.]这两组患者在身高、年龄、性别以及病程上等方面没有显著性的差异，具有统计学上的意义(P＞0．05)，也就是具有可比性。
1.2方法
对这些患者所采用的手术方法。单纯性的胆总管切开取石+T管引流手术有50例,左肝外叶切除手术+胆总管的切开取石+T管引流手术有30例,左肝外叶切除手术有10例,右肝后叶切除手术+胆总管的切开取石+T管引流手术有5例,其它的肝切除或者联合胆总管的切开取石+T管引流手术有5例。[1]在手术过程中，一旦探查到胆总管或者肝门部的胆管比较狭窄，应当做一个相对应的胆管整形手术,本文中实验一共有3例；对于曾行胆肠内引流的,在手术探查中一发现Oddi括约肌的功能还能够运行,则要进行胆肠吻合口拆除手术，本文中实验一共有2例次。手术中怀疑存在肝内胆管或者胆总管的下端狭窄,就需要协助手术中取石，或者需要进行活检排除恶性的病变时,手术中应当外加进行胆道镜检查、取石手术，本文中实验一共有4例次。[2]
1.3统计学方法
在文中，笔者所采用的相关数据，均是在使用SPSS10.0软件来详细分析统计的，同时为加强可信度，本文的计量的资料用平均数±标准差(x±s)来表示，同时本文中的每组之间的数据的比较也使用t来进行检验，文中的实验中数据均为使用的平均值。P<0.05是差异的具有统计学上的意义。[3]
2.结果
患者出院后，进行为期一年的随访调查工作，观察两组患者手术后恢复情况，主要复查结石残余率。经过再次手术治疗后，两组的结石残余率相比第一次手术的结石残余率有着明显的下降。包含病变肝叶或者肝段切除手术（A组）的发现有结石残余3例，占总数的6%；包含无肝叶或者肝段切除手术（B组）中发现的结石残余18例，占总数的36%。两组数据比较差异性显著，具有统计学意义（P<0.05）。
表1A、B组两组患者在手术后的结石残余（率）上的比较
3.讨论
随着我国经济的高速发展，居民的物质生活水平得到实质性的提高，但是我国环境污染严重，人们的工作压力大，一些疾病趁机侵染机体。近些年，肝内胆管结石的发病率成直线上升趋势，给患者带来巨大的伤痛及带来沉重的经济负担，对于它的治疗也一直为医学专家高度关注的事项。目前，肝内胆管结石正成为严重威胁老年患者生命安全的一大杀手。
从笔者收集的最新资料显示，病变肝脏切除手术对有效地降低手术后残余结石上优于其它的治疗方法，同时在防治结石复发效果上，也明显优于其它的治疗方式。国外学者Kazuhisa认为肝切除在治疗肝内胆管结石上的最大优点：剪去了结石以及病变的胆管，减少手术后的复发以及病变胆管的进一步恶化。邹声泉经过总结国内外多种不同的治疗方法，同样发现非肝切除手术在对肝内胆管结石治疗上明显比肝切除手术差，这份研究资料也进一步证实了肝切除手术与疗效优良之间的相关性要比非肝切除手术明显。对此，患者一般出现如下几种情形下，可以考虑肝切除手术:一是结石只在一个肝叶内；二是有结石的肝内胆管有比较显著的扩张或者狭窄；三是发生了肝内胆管癌；四是在并发的相同位置出现了肝脓肿或者肝实质萎缩。它的治疗目标就是有效地切除阻滞的肝叶胆道、引流停止的胆汁或者制造手术后的内镜治疗的通道。现今，左肝切除手术和右肝前叶切除手术是最为常见的两种治疗肝内胆管结石的切除手术。[4]
上个世纪90年代初，胆肠内引流手术被公认为是一种治疗肝内胆管结石最有效的方法。随着科学技术的飞速发展，推动医疗技术的发展、进步，Oddi括约肌的功能逐渐被探究出来，现在许多学者一致认为，在选择治疗肝内胆管结石的手术方法时，一定要尽量的保留Oddi括约肌的功能。现在一般将胆肠内的引流手术作为胆管内的梗阻以及感染病灶，祛除后能够有效地保证胆汁引流的通畅的方法,这是一种比较合理的辅助性的手术方式。如果吻合口以上的胆管梗阻没有被解除,就不能够有效地发挥其应有的功效,同时不合适的胆肠内引流，反而会加重胆道的感染以及引起比较严重的并发症。[5]
纤维胆道镜是一个比较好的手术中的辅助性器材，手术过程中，利用纤维胆道镜可以观察到肝内外胆管的整个面貌，发现有没有结石残留或者蛔虫的残留，还可以侦测到肝内胆管的狭窄及管内的新生物，这就非常有效的降低结石残余率和为治疗肝内胆管结石提供了一个比较好的途径。同时纤维胆道镜还可以应用在肝内取石，对一些较大的石块可以应用碎石钳碎石，对此，手术过程中应用胆道镜的意义不仅仅是为了取尽结石,而是要在手术过程当中取到大结石，并将它们取干净，不留下残余。
结石患者手术后的复发还与手术后的护理有着重大的关系，有效地护理能够帮助患者尽快的恢复正常的身体机能，增强免疫能力，提高自主排尿排石的功能，这就需要护理工作从如下几方面做起:一是加强宣教。许多肝内胆管结石病患者缺乏相对疾病知识，这可能引发一些诊断上的错误。对此，医护人员应当全方位的对患者进行疾病知识普及工作，例如运用广播、宣传栏、报刊等手段进行支气管哮喘疾病知识的普及。同时结合患者的具体情况，针对患者的文化教育背景、职业、年龄、性别等特点，对患者开展个性化护理宣传工作，以期达到患者及家属能够大概明白相关疾病的知识，消除诊治中的心理疑虑，做到早发现、早治疗以及早预防。二是合理饮食。手术后，增强体质最重要的一环是要合理喂养，这就需要患者在医生的指导下，运用最合理的膳食来保证患者可以得到身体所需的各种营养要素以及所要求的热量程度，所以从合理饮食做起，可以达到减少患者营养不良的情形，进而提高患者的身体健康
综上所述,通过以上实验，可知包含病变肝叶或者肝段的切除手术可以显著降低手术后肝内胆管的结石残余率，再加上手术后的专业的护理，增强患者自身免疫、分泌系统功能，将能够取得更好的效果。
参考文献：
[1]曹开华.胆总管切开并肝叶切除术治疗肝内胆管结石36例临床分析[J].中国实用医药.2011,12(15):133--134
[2]余昌中,于聪慧,梅建民.纤维胆道镜治疗胆管残余结石682例临床分析[J].中国内镜杂志.2010,11(01):33--34
[3]Zhi-HuaLi,MinChen,Ji-KuiLiu,JunDing,Jia-HongDong,InstituteofHepatobiliarySurgeryofPLA,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China.Endoscopicsphincterotomyinthetreatmentofcholangiopancreaticdiseases[J].WorldJournalofGastroenterology.2005,11(17):93--94
[4]张升良;陈天波;;中西医结合治疗老年患者胆囊切除术后继发胆总管结石的临床观察——附27例病例报告[A];第七届全国中西医结合普通外科临床及基础研究学术会议论文汇编[C];2008:313--314
[5]沈军,刘颖斌,全志伟.肝叶切除治疗肝内胆管结石的手术适应证与评价[J].中国实用外科杂志.2009,18(07)：73--75