邹红霞(镇江句容市人民医院十二病区肿瘤科江苏句容212400)
【摘要】目的为肿瘤患者化疗期间建立良好的静脉通路，预防和减少化疗对周围静脉的损伤。方法采用外周静脉置入中心静脉导管，对66例肿瘤患者进行置管，并观察置管临床效果。结果应用picc导管66例，插管成功率98%，置管时间15-96天。结论picc为肿瘤患者提供了一条无痛性治疗途径，保证肿瘤患者化疗的顺利完成，减轻了患者的痛苦。
【关键词】肿瘤患者picc置管术术后护理
化疗是肿瘤患者常有的治疗方法之一，临床传统的用药途径是反复浅静脉穿刺，由于化疗药的毒副作用患者常常承受多次穿刺，静脉炎，渗漏性损伤的痛苦，而血管损伤了往往影响患者的生活质量及下一疗程的治疗。因此建立一条好的静脉通道不仅可以减少患者反复穿刺的痛苦更重要的是避免化疗药对周围静脉的破坏和局部组织的刺激以保证化疗全过程顺利进行的前提条件。而picc是静脉输液的安全可靠通道，最长可留置1年所以做好picc置管术后护理至关重要，能保证患者顺利完成化疗的全过程。我科自2009年7月对肿瘤患者进行picc置管术，并对picc置管术后护理取得了良好效果，现介绍如下：
一临床资料
2009年7月以来对我科住院的患者进行picc置管化疗66例，其中男46例，女20例。年龄29-80岁，置管时间为15-96天平均56,5天，64例一次置管成功插管成功率98%。2例因穿刺成功后置入受阻改对侧重新穿刺置人。
二方法
采用美国bd公司生产4fpicc导管及穿刺包一套。操作前嘱患者平卧位，穿刺侧手臂外展与躯干呈90.。用横l行外测量法测出所需导管长度并修剪好尺寸，一般首选肘部贵要静脉，因为其短直且静脉瓣少，其次是正中静脉，头静脉。左侧静脉路径较长，插管难度大且增加并发症的发生率。故插管最好选右侧，最佳穿刺点肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统给日常生活带来不便，穿刺点过低则血管较细引起血流障碍静脉炎等。所以经外周静脉穿刺，将修剪好尺寸的picc导管经插管鞘置入上腔静脉并妥善固定导管操作中严格遵守无菌操作原则。其中经贵要静脉穿刺50例，正中静脉穿刺10例，头静脉穿刺6例。
三护理
1术前护理picc是新开展的技术，置管前必须向患者及家属讲解置管的目的及必要性，注意事项，告之picc优点，缺点，及可能出现的并发症，和导管费用问题也可请已置picc导管的患者现身说法，消除患者顾虑，取得患者及家属理解配合，主动签署置管同意书。同时详细评估病情，查看检查结果了解患者凝血功能。2术中护理：让取得置管资格证书的高年资护师操作，摆好体位，选择血管，置管过程中注意保暖，穿刺过程主动与患者沟通转移其注意力，以防紧张而使血管痉挛，当导管进入患者肩部时让患者头部转向穿刺侧下颌靠肩以免导管进入颈内静脉。穿刺送管动作轻柔，尽可能一次成功。3术后护理置管后立即在穿刺点上方覆盖无菌纱布，3l无菌透明贴膜固定指压穿刺点10分钟，24h内密切观察穿刺点有无渗血及血肿，触摸穿刺点有无疼痛，硬结及体温变化。告知患者限制置管上肢活动，避免外展屈肘。置管术后第一个24h必须更换敷料，以后视季节每周更换1-2次。出汗，弄湿敷料随时更换，更换敷料时应沿注流方向轻撕揭敷料，防导管脱出。因过敏使用纱布固定应每日更换，敷料外记录更换时间。
四护并发症的预防，处理及体会
1导管堵塞;预防导管堵塞患者应该避免剧烈活动，术肢持重物。每日输液前严格消毒，输乳剂，高浓度药物后应用生理盐水冲管，每日输液完毕用20ml生理盐水正压脉冲式封管将药液全部冲入血管后再用每ml含50-100u的肝素纳稀释液10ml正压脉冲式封管，当肝素封管液剩余1ml时边退针边推药以达到正压封管。化疗期间未输液的每日封管2次，化疗间隙期带管回家者做好宣教，每3-4天来院冲管，换药换肝素冒，可来福输液接头每周更换一次。出现输液不畅应先检查开关夹子是否关闭导管是否打折，排除以上原因再处理。一般情况为导管不完全堵塞，可用生理盐水反复抽吸冲管可获通管，仍不通畅，可用每ml含肝素纳20-50u封管液10ml反复抽吸冲管数次，可使导管再通。若导管完全堵塞，由于导管较长，一般通管较困难。最好在堵塞6小时内通管，我科发生过5例有4例通开1例拔管，用5000u每ml的尿激酶负压方式灌注导管内，反复多次抽吸持续15min，间隙20-30min再继续，经过数小时后再通，见回血后抽吸3-5ml弃掉，再行正压封管。如果失败，即拔管。
2局部感染;预防置管局部彻底消毒操作规程严格遵循无菌操作，穿刺点按时消毒更换敷料，输液者每日更换输液器。穿刺点周围红肿热痛有少量渗出物一般是带管回家换药不当，或洗澡进水后未及时换药导致。处理方法;换药是严格执行无菌操作，消毒后用棉签尽量将分泌物排净，局部再用75%酒精，2%碘伏按顺-逆-顺方法常规各消毒三遍。再用2%碘伏纱布覆盖穿刺点上方20-30分钟后换上敷料贴膜固定。每日按上述方法换药，3日后隔日1次待局部症状完全消失后再恢复常规换药。若有寒战等全身症状要加用抗生素，必要时拔管做细菌培养。我科有2例经过处理完全康复能继续使用。
3静脉炎穿刺侧手臂沿静脉走行出现红肿热痛伴条索状改变。一般在置管后3-7天出现，为预防静脉炎，置管前宣教就告知患者置管后24h局部可行湿热敷。处理方法：抬高患肢局部湿热敷1-2次/d局部可涂喜辽妥。一般15天康复，症状不缓解考虑拔管，拔管后继续湿热敷患肢暂停输液4湿疹夏季多见一般好发多汗，皮肤易过敏的患者，贴敷料局部瘙痒处理方法先用无菌剪刀把6x7cm透明贴膜剪成2x3cm备用常规消毒局部后贴好备用的透明敷料固定，周围涂皮炎平软膏后用纱布覆盖，胶布固定每日换药。好转后隔日一次至完全康复。
4拔管护理--导管留置时间视病情而定，若化疗结束时需拔管将止血带放上臂下方，防导管断裂。按换药常规消毒后将导管与皮肤平行缓慢的分段拔出，拔管后立即压迫穿刺点止血无菌敷料覆盖24-48h后揭去。拔管后检查导管是否完整，并测量长度。体会--picc置管术为患者提供了一条无痛性治疗途径，不仅减少了患者反复穿刺的痛苦和用药过程中患者的恐惧提高了患者生活质量。也减少了护理工作量，提高了工作效率。但picc导管留置体内毕竟是一种异物，在此期间难免会出现一些问题因此picc护理质量的保证不仅取决于护士高度责任心和精湛的护理技术，另一方面也取决于患者的配合和自我维护二者结合一起才能保证患者治疗全过程的顺利进行。