昆明市第三人民医院云南昆明650041
摘要：目的：观察托伐普坦在慢性充血性心力衰竭患者治疗中的疗效。方法：选择我科2013至2015年收治的慢性充血性心力衰竭患者60例，随机分为两组，观察组30例，对照组30例。两组患者均给予心力衰竭常规基础治疗。观察组常规治疗基础上口服托伐普坦15mg/天，共7天。对照组常规治疗。观察两组患者治疗前后的呼吸困难的改善，尿量、体重、BNP、肾功能、电解质、LEVF以及6MWD等相关指标。结果：观察组心功能明显改善，BNP显著下降，肾功能无明显变化。结论：托伐普坦治疗慢性充血性心力衰竭疗效显著。
关键词：托伐普坦；慢性充血性心力衰竭；临床分析
心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要心血管病之一。影响心衰进展有两个关键的过程，一是心肌死亡，二是神经内分泌系统过度激活。切断这两个关键过程是心衰治疗和预防的基础。去除体液潴留是心衰治疗的第一步。目前一半以上慢性心力患者住院治疗体重没有减轻。也就是说没有消除体液潴留。十多年来，在慢性心力衰竭的药物治疗方面进展较快速，精氨酸加压素V2受体拮抗剂托伐普坦作为新型的药物，有排水不排钠的特点，对心力衰竭患者有显著的疗效。现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我科2013至2015年收治的慢性心力衰竭患者60例，心功能II-IV级，随机分为两组，观察组30例，对照组30例。观察组男性患者21例，女性患者9例，最小年龄51岁，最大年龄82岁，平均年龄约为75.36岁，心功能II级4例，III级17例，IV级9例.对照组，男性患者19例，女性患者11例，最小年龄53岁，最大年龄80岁，平均年龄约为74.99岁，心功能II级5例，III级18例，IV级7例。60例慢性心力衰竭患者均排外急性心肌梗死、心肌炎、严重肝肾功能不全、先天性心瓣膜病等疾病。观察组和对照组中的患者，在年龄、性别以及心功能分级均无明显差异，P<0.05。
1.2治疗方法
两组均给基础治疗，包括利尿剂、强心ACEI或ARB、螺内酯、B受体阻滞剂、硝酸酯，部分患者使用多巴胺。观察组在上述治疗基础上口服托伐普坦15mg/天，共一周。
1.3疗效评定标准。
（1）观察指标：观察两组患者治疗后的临床症状和体征（如胸闷、呼吸困难、浮肿、尿量、体重、电解质、肾功能、BNP、6米步行距离、LEVF的变化。
（2）疗效判定：显效：治疗后心力衰竭症状、体征消失，心功能改善Ⅱ级；有效：心力衰竭症状及体征明显改善，心功能改善I级；无效：心力衰竭症状及体征均无改善或恶化。
1.4统计学方法
此次研究使用SPSS13.0软件统计学软件进行数据处理分析，计量资料采用c检验，P<0.05为差异具有统计学意义[2]。
2、结果
3.讨论
慢性心力衰竭是危害患者生命健康、造成死亡的主要原因之一。在心衰治疗中，心衰合并低钠血症、心衰合并肾功能不全、心衰合并利尿剂抵抗、心肾综合症都是治疗的难题。大量临床研究证明，低钠血症与心衰病人死亡率的增加有关［1］。心衰发生后抗利尿激素分泌增加，交感神经系统、RASS系统激活，心输出量降低及肾脏功能的下降共同引起了反复的容量负荷过重［2］。血浆精氨酸加压素水平不恰当的升高是引起低钠血症的主要原因。精氨酸加压素（AVP）也称抗利尿激素（ADH）或血管加压素，是人体内唯一调节水平衡的激素。其主要生理功能为调节血浆渗透压和血压。目前临床常用的袢利尿剂是通过抑制钠离子的重吸收来达到增加尿量的目的，故低血钠时不适合使用。失代偿性心力衰竭常合并肾脏功能障碍，这就是我们通常说的心肾综合征。在日本，据估计急性心力衰竭患者中约有一半合并有肾脏功能的障碍，受损的肾脏功能会造成利尿剂效果的减退。肾脏功能和利尿剂的用量是影响利尿剂效果的两个最重要的因素［3］。因此，为了更好的消除水肿，我们通常会加大利尿剂的用量。但是，这种治疗方法可能会让患者陷入一个恶性循环：大剂量的利尿剂会激活RASS系统和交感神经系统，造成肾脏血流的减少，影响肾脏功能。
新型利尿剂托伐普坦的应用在一定程度上解决了这些难题。托伐普坦（Tolvaptan）由日本大冢制药公司研发，是一种新型的非肽类选择性血管加压素（AVP）V2受体拮抗剂。2011年9月在我国上市，该药既是目前唯一获准治疗低钠血症的药物，也是中国市场第一个和唯一的V2受体拮抗剂，用于治疗高容或等容性低钠血症伴心力衰竭、肝硬化和抗利尿激素分泌异常综合征等。同时在中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中也有推荐［4］。托伐普坦的作用效果是天然精氨酸抗利尿激素的1.8倍，对V2受体的作用是V1a受体的29倍以上，口服后抑制血管加压素与肾脏集合管Ｖ２受体结合，阻止抗利尿激素的分泌，提高游离水的清除率，使尿中水排泄量增加，提高血清钠离子浓度，同时又不影响血钾及尿钾排泄，从而抑制集合管对水的重吸收，帮助多余的水分从尿液中排出，使尿液渗透压降低，血钠浓度升高，而血钾浓度无明显升高。托伐普坦也可加强心衰治疗中的主要药物襻利尿剂的作用，因此，能够在一定程度上减少体液蓄积，而不会对肾功能产生副作用，并可减少由于使用襻利尿剂而导致的电解质紊乱［5］。托伐普坦已经被许多研究证明可减少容量负荷，稳定血流动力学，改善低钠血症，同时不影响肾功能，只排水不排钠，水排出后，血管渗透压升高，组织里的水重新进入血管，减轻了组织水肿。在许多国家已经被批准作为一种新的利尿手段在心衰患者中使用。在北美、南美和欧洲进行的多个相同的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验中，评价在心衰标准治疗的基础上加用托伐普坦对住院心力衰竭患者的短期效应，结果每日30mg的托伐普坦对左室射血分数、左室收缩末期和舒张末期的血容量没有明显改变，与安慰剂比较，在心衰标准治疗的基础上加用托伐普坦能降低病死率和心衰恶化率，而且无严重不良事件发生。EVEREST研究纳入４１３３名心衰患者，托伐普坦可显著的减轻体重，提高血清钠离子浓度，保护肾脏功能，在短期内改善呼吸困难等主要临床症状。第一天呼吸困难改善，第七天水肿明显减轻。不影响总体生存率，对低钠伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率。对伴肾功能损伤、低血压心衰患者有效［6］。GheorghiadeL进行的ACTIV-CHF研究，入选的319例心力衰竭加重患者中，托伐普坦组剂量为30～90mg／d，治疗24h后，托伐普坦组体质量减轻明显优于安慰剂组（P<0.001），其中68例伴有低钠血症的心力衰竭患者用药后血钠浓度迅速上升。ACTIV-CHF研究显示托伐普坦使用60天全因死亡率低于对照组，伴有低钠血症、肾功能不全和充血症状患者有统计学意义。ECLIPSE研究显示托伐普坦均可显著降低肺毛细血管楔压、右心房和肺动脉压。无低血压。显著增加尿量、尿渗透压、血浆渗透压，而不影响肾功能。QUEST研究显示托伐普坦15mg/天连续一周，排尿量增加，体重在第一天就有了下降。血钠略升高，血钾没有变化。有研究证实，与袢利尿剂相比，托伐普坦在增加明显尿量的同时不会减少肾脏血流，不会导致AＲＳS系统和交感神经系统的激活［7］。不减少肾脏血流，不影响神经激素系统和血压。Tomoyukiotsuka等人研究［8］证实，托伐普坦在治疗充血性心力衰竭合并肾脏功能不全时，可以产生持续的利尿作用，减轻容量负荷，改善尿渗透压，同时不会对肾脏功能造成影响。在有功能的肾脏，托伐普坦可以作用于肾皮质集合管，有效的降低尿渗透压，维持液体的渗透调节。该实验还观察到，与托伐普坦一起使用时，速尿的治疗效果得到了加强。
在我们60例患者的观察中，以上研究成果也得到了证实。观察组患者在口服托伐普坦的第一天就有了明显的效果，尿量增加、呼吸困难改善。体重、NT-pro-BNP、血钠水平、6MWD及LEVF改善明显高于对照组，血钾、血肌酐值无改变。但因观察例数偏少，需进一步改进。针对托伐普坦抗心肌纤维化及抗炎作用的研究在进行中，希望对心衰治疗有更新的进展。
参考文献：
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