（重庆医科大学附属儿童医院重庆400000）
【摘要】脓毒性脑病是脓毒血症常见并发症，是其死亡的重要原因。但对脓毒相关性脑病的病因学、流行病学、发病机制、诊断标准仍存有争议，其诊断尚无特异性。本文综述了脑电图对脓毒性脑病的早期诊断及预后评估价值。
【关键词】脑电图；脓毒性脑病
【中图分类号】R748【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）31-0006-02
脓毒相关性脑病，又称为脓毒性脑病，是指由全身炎症性反应引起的弥漫性或多灶性的脑功能障碍，不包括各种脑炎等中枢神经系统感染。主要表现为不同程度的意识障碍、惊厥发作等[1]。研究显示[2]脓毒血症长期生存者中70%院内即发现存在慢性神经系统损害，而45%出院后1年亦发现留有神经性损害，存活者常常会有长期的残疾、认知障碍恶化和其它的严重后遗症，如记忆受损、注意力不能集中、空间位置觉障碍等。因此对其的早期诊断及治疗显得尤其重要。
1.流行病学
脓毒性脑病，为脓毒症患儿死亡的重要原因，因各研究者对脓毒性脑病的定义不统一，导致其易漏诊、误诊较多，故使脓毒血症并发SAE约占9～71%[3]，脓毒性脑病的病死率远高于脓毒症无脑病患者。
2.发病机制
脓毒相关性脑病的发病机制仍不清楚，可能与血脑屏障功能障碍、脑微循环障碍、神经炎症性反应、氨基酸和神经递质异常、线粒体功能障碍、氧化应激、凋亡等相关，其中引起脓毒症脑病病理改变的关键介质为包括TNF-α、神经鞘磷脂等在内的细胞因子。
脓毒血症诱导神经炎症反应，激发和整合神经内分泌、神经营养以及个体行为学改变从而引发一系列改变。有研究表明，脓毒性脑病的高危因素与机体炎症指标[4]、机体内环境紊乱（血糖、酸碱平衡、电解质紊乱）[5]等多个方面相关。
3.临床表现及治疗
由于现目前脓毒相关性脑病的发病机制尚未明确，故暂无特殊治疗，对其脑功能障碍的管理主要是针对脓毒血症的治疗以及预防其加重因素，包括代谢障碍、抗胆碱能药物过量等[6]，因此目前主要集中于控制感染源、对症支持治疗，如脏器衰竭的管理、代谢紊乱的纠正以及避免使用神经毒性的药物等综合的临床措施。脓毒性脑病实则为可逆性的脑损伤，若早期干预对脓毒性脑病患儿的神经系统恢复提供了更大的空间[7]。
4.脑电图对脓毒性脑病的诊断及预后
脑电图记录的是大脑皮层的突触结构产生的以及从脑干至丘脑的大脑皮层下结构调控的电活动[8]。脓毒症患儿脑电图可因脑功能损伤程度不同而表现多种多样，对于昏迷患儿，预示其预后较好的脑电图可表现为：对外源性刺激有反应性、有正常的睡眠电位及正常的睡眠周期，或在检测过程中异常脑电图有所改善等。预示其预后较差的脑电图可表现为：脑电波对外源性刺激缺乏反应性；在检测过程中，脑电图无自发性改变；持续无变化的暴发性抑制，提示其意识障碍恢复或改善的可能性很小；α昏迷，脑电图表现为弥漫性分布的α活动或以前额部为著，波幅无或仅有很小波动，对任何刺激无反应，患儿一般死亡或呈植物状态；周期性癫痫样放电，普遍抑制。
动物实验研究表明，LPS注射的大鼠的脑电图出现α波减少，这是一种局部脑血流量降低的征象，尽管在这种情况下血流动力学不会发生显著变化。CLP模型脑电图全部出现慢波提示脓毒性脑病其脑部各个区域有代谢改变。24小时内CLP组50%的大鼠检测到δ波大幅度增加，而假手术组和空白对照组没有检测到类似的改变。这种δ波的增加，很可能是CLP介导的炎性反应所引起的。因此，这种δ波或许能够成为监测脓毒性脑病脑功能障碍严重程度的一个可靠指标[3]。
乔俊英[9]等在研究中发现，36例脓毒相关性脑病患儿脑电图检查均提示不同程度的异常，虽26例外出行头颅CT检查者也均有不同程度的异常，但在后期随访的过程中，即使患儿临床症状、体征及头颅影像学已恢复正常。因此，在脓毒性脑病患者的长期随访中，脑电图尤其是动态脑电图对脓毒性脑病的早期诊断、病情判断及预后评估均有不能替代的重要作用。
5.其他评估脑功能的手段及相互比较
由于PICU患儿病情危重，搬动患儿存在极大的风险性，因此PICU开展的评估脑功能的手段相对较少，除脑电图外，还包括小儿危重评分、改良Glasgow评分、头颅影像学[10]等检查。有文献[10]报道，体感诱发电位较其他临床指标（如改良Glasgow评分）、脑电图等能更客观准确地反映脑功能损伤程度及其预后，且其不受治疗剂量镇静剂及麻醉药物的影响，但此项检查有待大数据的证实。小儿危重评分包括心率、血压、呼吸、PaO2、pH、Na+、K+、Cr或BUN、Hb、胃肠系统等方面，涵盖了各项生命体征、内环境稳定等多项指标，但不包括神经系统的评估。改良Glasgow评分标准是从睁眼反应、最佳运动反应、语言反应三个方面对其意识障碍程度的客观评分，但由于在PICU中镇静镇痛的广泛应用有可能存在些许误差，评分标准可以满足对意识障碍程度的评估，但无法真正反映脓毒症患儿的脑功能情况，即有无痫性放电、非痫性惊厥发作、爆发性抑制及对刺激有无反应等。
头颅影像学检查则实际上反映的是颅脑结构上或器质性的改变，对脑功能障碍提供了一个补充依据，头颅影像学正常的患儿并不代表不存在脑功能障碍。
6.总结与反思
综上所述，脑电图虽然对于脓毒性脑病患儿的脑功能障碍无特异性表现，但对脓毒性脑病患儿的早期诊断及预后评估均能有不可替代的价值。由于研究本身的局限性以及缺乏对相关要素的严格把控，比如对健康人群以及脓毒症无脑病表现者。并且，现有的国内外绝大多数研究都存在一定的局限性，主要是跟样本量较小、患儿群体的异质性、回顾性偏倚等相关。
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