王娟杨岩（吉林省人民医院130021）
【中图分类号】R733.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0044-02
临床资料
患者，女性，39岁，因确诊急性髓系白血病M2型4年余，化疗后发热24天于2009年10月1日入我科。
该患4年前于吉林市诊断为急性髓系白血病M2型，给予IA方案化疗1疗程后达完全缓解，之后4年反复巩固化疗共24个疗程，骨髓始终处于完全缓解状态。2009-9-2于当地医院再次巩固化疗（阿柔比星10mg，d1-3，阿糖胞苷100mg，日2次，d1-5）。化疗间歇第1天开始持续性发热，体温最高40.5℃，没有感染的部位症状，先后给予氨曲南、培氟沙星、泰能、万古霉素、氟康唑（每一种抗生素均用5天以上）等治疗后，体温仍无明显下降，遂来我院就诊。既往否认结核病史。
入院查体：体温39.4℃，贫血貌，巩膜无黄染，心肺查体未见异常，肝脾肋下未触及。
辅助检查：血常规：WBC16.0×109/L，NE13.14×109/L,RBC2.42×1012/L，HGB73g/L，PLT299×109/L，生化大致正常，骨穿示完全缓解，肺部CT未见异常，多次血培养及骨髓培养均阴性。肝脾三期增强CT示：肝脾内弥漫分布多发低密度影，直径2-5mm（见附图）,B超超引导下肝脏穿刺活检示：肝细胞轻度水肿变性，汇管区少许炎细胞浸润，未见真菌感染及结核性病变，考虑为轻度慢性肝炎（G1S0），G试验（-），结核抗体（-），PPD(+)，ANA系列（-）。
临床诊断：急性髓系白血病M2（完全缓解）、25疗程化疗后、发热原因待查。
诊治经过：先予系统地抗真菌治疗：10.1-10.2伊曲康唑200mgbipd；10.3-10.10伊曲康唑200mgqpd共10天；体温无下降。这期间为找到病原学证据，在CT引导下做了第二次肝脏穿刺活检，结果与第一次肝穿结果一样，为轻度慢性肝炎，没有找到病原学证据。在不能完全排除真菌感染的情况下，10.11-10.23换用米卡芬净150mgqpd共12天。经系统抗真菌、入院之前的病史中已系统抗细菌治疗后，患者体温无明显下降，故考虑结核的可能性大。遂于10-24开始给予四联抗结核治疗：异烟肼0.50qpd；利福平0.45qdp.o；吡嗪酰胺1.50qdp.o；链霉素0.75qdim。10天后患者体温开始下降，3周后体温降至正常。从治疗中得到证实，发热、肝脾多发低密度灶是结核病引起。
讨论
本例患者的临床特点为：⑴青年女性，患急性髓系白血病4年余，白血病一直处于缓解状态，但反复多次化疗，每年巩固化疗4个疗程以上，末次（24个疗程化疗）巩固化疗后持续性高热，应用解热镇痛药后呈不规则热型；⑵没有任何感染的部位症状；⑶已经过系统的抗感染，抗菌谱能够覆盖G-杆菌及G+球菌，没有抗真菌治疗；⑷白细胞高13.14×109/L，以中性粒细为主。
综合上述特点，白血病化疗后高热，考虑如下几种可能：⑴真菌感染：患者急性髓系白血病，反复多次化疗，且为化疗后的发热，免疫功能低下，存在着患真菌感染的高危因素，经过系统的抗感染、包括G-杆菌及G+球菌治疗无效，真菌感染应在首位，故入院做了肺CT，肝脾增强CT，G试验。⑵细菌感染，尤其是耐药菌的感染：反复化疗后发热，要考虑细菌感染，经过系统地抗炎治疗无效，但近年来耐药菌报告不断增多，产生ESBL及耐万古霉素的肠球菌在我省均有报道，故入院后多次做血细菌培养、骨髓培养。⑶肿瘤性发热：病人患白血病，一直处于缓解状态，且为巩固化疗后高热，癌性发热可能性不大，需做骨穿进一步证实白血病的缓解状态。⑷结核病：病人患白血病，多次反复化疗，免疫功能低下，易患结核病，故入院后作了PPD试验，结核抗体，肺CT，肝脾增强CT。⑸系统性疾病：如系统性红斑狼疮（SLE）：病人女性，发热，无SLE的表现，需进一步做抗核抗体系列检查来排除。
入院后进一步检查结果：肝脾三期增强CT肝脾发现多发低密度影，弥漫分布，直径很小，2-5mm，肺CT无异常，G试验（-），PPD试验（+），ANA系列（-），骨穿示白血病缓解状态，血及骨髓培养无菌生长。进一步分析发热原因：⑴真菌、⑵结核、其他三种可能性不大。由于在没有肺结核的情况下，肝脾结核是少见病，故认为真菌的可能性最大。在B超引导下取肝脏活检之后，进行系统地抗真菌治疗共22天，体温未下降，这期间再次CT引导下取肝脏活检，结果两次活检均为阴性，极可能是阴影直径小，活检没能取到病变部位所致。此时从治疗结果中进一步分析，真菌的可能性不大，结核的可能性大，故开始应用三联抗结核治疗，10天后体温开始下降，3周后体温恢复正常，从抗结核治疗中证实本例发热是肝脾结核病引起。
肝结核的误诊率高，原因主要有[1.2]：肝结核的临床表现差异很大，缺乏特异性，容易造成误诊。多数患者有发热、纳差、乏力、消瘦等结核病的一般症状，部分伴有上腹不适或肝区疼痛。腹部体征可有右上腹压痛、肝区叩击痛、不同程度的肝脏肿大或肝脏肿块。有的病例可合并腹水，黄疸少见，有些可无任何症状。实验室检查缺乏特异性指标，以ESR、ADA增高，PPD试验阳性为主，伴贫血，WBC减少，白蛋白／球蛋白倒置等，影像学检查缺乏特异性，难以定性诊断。如果超声检查显示多发的低回声结节，特别是在结核病流行地区，应考虑肝结核的可能。在普通X线或CT扫描中发现肝脏钙化，要高度怀疑肝结核，根据CT表现，肝结核可分为：(1)粟粒型肝结核；(2)结节型肝结核，由粟粒性肉芽肿融合而成，病理变化多样，直径大于2cm，CT表现为结节样低密度灶，增强扫描可有周边性强化，病灶出现“粉末状”钙化是其特征性改变；(3)结核瘤型，肝结核瘤中央由于干酪样坏死显示为未增强、低密度病变，肝结核瘤的外周相对应为肉芽组织；(4)胆管型肝结核；(5)肝浆膜型，CT表现为肝包膜下多发小低密度灶，病灶边缘较清晰，增强扫描病灶轻度强化，邻近肝包膜增厚。肝结核的其他CT征象，如腹腔淋巴结肿大、钙化、脾肿大和肝外结核等亦有重要的参考价值。这些表现虽然提示有肝结核可能，但肿瘤坏死、转移癌、肝癌、炎症也有上述影像学改变。肝组织活检是结核确诊的金标准，但临床上不少患者因恐惧而拒绝检查，或病变直径小取不到阳性结果，这也是病情延误或漏诊的重要原因。脾结核的临床表现不典型，缺乏特异性，不同病例之间差别较大，初诊为脾结核的病例不多，因此，脾结核的临床误诊率很高。文献资料认为以下几点可作为脾结核诊断的参考[3]：①脾大伴长时间持续低热或高热经抗感染治疗效果不明显者；②过去有结核病史或同时伴有其他脏器非活动性结核病者；③腹痛、脾大伴有纳差，消瘦，发热等全身中毒症状者；④轻中度贫血，血沉加快，结核菌素试验阳性，结核抗体试验阳性者；⑤B超检查可见脾脏增大，脾内单个或多个低回声区及散在强光点，此系干酪样物质钙化所致。CT检查可发现脾内低密度区及脾门钙化现象，x线检查左膈升高，活动受限，左侧胸腔积液及左下肺炎症样改变；腹部平片可发现脾区钙化点者；⑥试验性抗结核治疗有效者。另外，脾结核常伴有其他脏器结核，特别是特征性淋巴结结核(典型CT表现为环形或多环状强化的淋巴结肿大或钙化性淋巴结)也有助于该病的诊断闷。
临床上，在充分排除细菌，真菌感染，结合影像学改变高度怀疑肝脾结核，又拿不到病原学证据的情况下，征得病人及家属的同意，可以实验性抗结核治疗，以免延误病情。本例正是从抗结核治疗中证实发热是肝脾结核病引起。
参考文献
[1]DursunI，YikilmazA，PoyrezogluH，eta1．Radiologicalfindingsofisolatedhepatictuberculosisinnchildwithtubulointerstitialnephritis•uveitissyndrome．Pedia心Radiol，2009，39(3)：302—305.
[2]贾国葆，周毅力，骆定海等.肝结核的临床特点及诊治分析.中华临床感染病杂志，2010，3（5）:280-2823.
[3]黄焕军,刘瑶,林菊生等.16例脾结核临床分析，临床消化内科，2008,20（5）：300-301.