姚寒敏
广西中医药大学第一附属医院超声科广西南宁５３００２２
【摘要】目的探讨经阴道三维超声在子宫剖宫产部位瘢痕妊娠诊断和治疗中的价值.方法回顾性分析４１例经阴道三维彩色超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的患者,均经临床手术及病理证实,分析其经阴道三维彩色多普勒的超声声像图表现.结果４１例瘢痕妊娠按声像特点分为３种:切口处孕囊型１７例;宫腔内孕囊型１１例,１例漏诊;包块型１３例,１例误诊.结论经三维彩色超声更准确地诊断剖宫产瘢痕妊娠,给临床选择治疗方式依据提供更可靠信息.在瘢痕妊娠早期诊断、治疗及随访观察中具有重要意义.【关键词】经阴道三维彩色超声;剖宫产;瘢痕妊娠【中图分类号】R４４５．１【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１０５－０２
子宫剖宫产部位瘢痕妊娠(cps)是指孕囊着床于前次剖宫产子宫瘢痕,周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围,是一种特殊类型的异位妊.是剖宫产术后远期并发症.随着国家二胎政策的逐年推广,剖宫产率升高,瘢痕妊娠发生率绝对值上升.手术缝合方式由双层缝合变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的直接原因.对本病认识的提高,也使其发现率提高.瘢痕妊娠早期可发生阴道出血,在流产的过程中易出现阴道内大出血,严重威胁患者生命,因此,尽早诊断剖宫产瘢痕妊娠有重要意义.本文选取４１例经临床手术及病理证实为瘢痕妊娠患者,术前均在我院行经阴道三维彩色多普勒超声诊断,观察其应用价值.现报道如下.１资料与方法
１．１一般资料选取２００８年２月至２０１４年９月在我院经手术及病理检查报告证实诊断的４１例患者,均在术前行经阴道三维彩色多普勒超声检查.年龄１９~４６岁,患者均为剖宫产术后再次妊娠,就诊时停经３５~９８d,４１例血或尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)呈阳性.其中不规则阴道出血２７例,停经史不明确５例,早孕常规检查７例,外院人工流产清宫术中出血较多２例,或术后反复阴道出血,复查超声时诊断为瘢痕妊娠.１．２仪器与方法采用VolusonE８及Voluson７３０彩色超声诊断仪,阴道容积探头频率５．０~９．０MHz.患者排空膀胱后,取膀胱截石位,充分暴露其外阴部,先对子宫、宫颈、双附件盆腔阴道等部位进行二维多切面连续超声检查,然后将三维取样框打开,调整好取样框,使其对准子宫下段后启动三维成像模式,得到重建的子宫下段三维图像之后进行轴调节,直至得到完整的三维图像为止.
２结果４１例患者剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠,按声像特点分为３型.切口处孕囊型１７例:孕囊位于子宫前壁峡部瘢痕处肌层内切口处,孕囊伸入瘢痕处,附着处肌层变薄,部分病例局部宫壁可向膀胱突出,孕囊血供位于在瘢痕处;宫腔内孕囊型１１例:孕囊大部分位于子宫剖宫产瘢痕上方的宫腔内,小部分生入瘢痕内,血供小部分位于在瘢痕处,１例漏诊,其中３例在初次经腹部或经阴道超声检查漏诊;包块型１３例:子宫前壁下段混合回声包块,包块伸入瘢痕处,附着处肌层变薄,部分病例局部宫壁可向膀胱突出,周边可见较丰富血流信号,血供全部或部分位于在瘢痕处,１例误诊为子宫肌瘤.其中有２例患者在经药物保守治疗加吸宫术后出现少量残留物.
３讨论由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性,对本病认识不充分时易致误诊.误诊为正常早孕时,若行人工流产术可能导致大出血.未及时诊断且瘢痕妊娠继续妊娠时,有子宫破裂危及患者生命的危险.误诊为妊娠流产或宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血或子宫破裂.目前,国内外报道的病例大部分以Godin等[１]提出的超声标准为诊断标准:①宫腔和宫颈管内无孕囊;②孕囊位于子宫前壁峡部;③孕囊与膀胱之间正常肌层组织有缺陷或消失.有研究者在此标准的基础上做了进一步补充研究[２－３],他们认为CSP孕卵着床后有两种生长方式,一种是孕卵种植在瘢痕处,但不断向宫腔发展,此种类型CSP宫腔内可以看到孕囊及成活胚芽,但有部分妊娠组织位于切口瘢痕处,容易形成植入胎盘;另一种类型孕卵种植在瘢痕处后不断向宫壁发展,被称作肌层内妊娠,在妊娠早期就发生流产、出血甚至子宫破裂穿孔,因此Vial等[３]提出CSP的超声诊断标准,强调矢状切面扫查孕囊和膀胱之间子宫前壁肌层是否缺乏连续性.Jurkovic等[４]提出彩色多普勒超声可以检测出种植在瘢痕部位的滋养层周围血供,认为其是CSP的重要声像学特征之一.
根据相关学者的研究报告,cps的超声图像一般可分为混合包块型、孕囊型等几种类型,采用此种方法检查,操作简单,安全可靠,临床认可度较高,其中孕囊型诊断困难性较小,一般阴道超声结合临床实际情况即可作出明确诊断,但若单纯采用腹部超声局限性就比较大,容易发生漏诊或误诊.经阴道三维彩色多普勒超声采用高频探头,图像清晰,分辨率高,能够观察子宫峡部附近异常回声,较经阴道二维超声更具优势.从多角度、多方位观察孕囊或妊娠包块与剖宫产瘢痕的空间位置关系,能更有效避免漏误诊,客观测量膀胱与其之间有效的最薄处肌层厚度.而且经阴道三维超声检查技术的优势还在于能够显示冠状切面全貌,能够更立体地显示孕囊或妊娠包块的整体构象,能获取容积数据,可提供较二维超声更加丰富的诊断信息.４１例患者中,有３例初次经腹部或经阴道检查均出现漏诊,这３例超声表现孕囊均凸向中上段宫腔,孕囊于下段宫腔部分被拉升至非常纤薄,不仔细观察容易漏诊.
本文中漏诊１例,该例孕囊下段非常纤薄,下缘仅小部分附着瘢痕处,该处肌层无变薄,吸宫术后复查发现瘢痕处有小残留组织.因而在判断孕囊着床位置时要有耐心,可进行多次三维成像,旋转X、Y、Z轴多切面反复观察着床位置,观察孕囊下缘血流信号与瘢痕组织的关系,避免漏诊.包块型瘢痕妊娠表现为子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块,团块周边及内部见比较丰富的血流,血流阻力指数低,可探测到部分血流来源于子宫瘢痕处.此型需与滋养细胞疾病鉴别,滋养细胞疾病血β－HCG水平明显增高,子宫部分肌层呈“蜂窝状”或“海绵样”改变,病灶内血流信号异常丰富,血流紊乱,呈低阻力频谱,可测及动静脉瘘频谱等特征性表现[５].４１例患者中,有２例在外院行人工流产后１月余,因阴道持续不规则出血,检查显示血β－HCG未降至正常,彩超显示子宫下段非均质回声包块,包块周边及内部血流信号均不丰富,仅于部分切面探及少量血流信号,易与子宫肌瘤相混淆.４１例患者中,１例误诊为子宫肌瘤.经阴道三维通过多平面多角度观察更容易探测到包块与子宫瘢痕之间的血流信号,较二维彩超在探测到血流是否伸入瘢痕更具优势.再结合患者之前的人流史、人流术前超声图像及血β－HCG结果进行鉴别.
测量膀胱与孕囊或妊娠包块间有效的肌层厚度对临床选择治疗方案有很大帮助[６].通过C平面能观察到剖宫产切口瘢痕妊娠的绒毛组织对前壁肌层的侵犯面积(冠状面),进而测量得出病灶植入瘢痕面积,同时经阴道三维超声能够更立体地显示孕囊或妊娠包块的整体构象,并能获取容积数据,可于药物保守治疗疗效观察、吸宫术治疗后观察有无残留包块及残留包块体积大小及侵犯范围.本文中有２例在经药物保守治疗加吸宫术后出现少量残留物,二维彩超未能准确判断有无残留物,经阴道三维彩超则可更全面对各个切面进行扫查,更容易判断有无残留物,可显示出小残留组织的体积大小及侵犯深度.综上所述,子宫切口瘢痕妊娠是少见的异位妊娠,但也是一种危险性较大的异位妊娠,经阴道三维超声在诊断子宫下段csp时可通过不同切面对孕囊和剖宫产瘢痕位置的关系,特别是孕囊着床位置与其附着处肌层的关系清楚显示出来,再结合患者血清hcg的临床结果,给临床选择治疗方式提供可靠信息.对早期鉴别和诊断、选择治疗方式、评估治疗效果及随访过程中有着非常重要的价值.
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