无锡市人民医院心内科214023
摘要：［目的］构建急性ＳＴ段抬高型心肌梗死急救护理质量评价指标体系，科学评价急性ＳＴ段抬高型心肌梗死急救护理质量。［方法］召集29名同行专家，应用德尔菲法即专家调查法确定各指标权重系数及具体指标内容。［结果］通过对29名同行专家进行调查，确定了48个三级指标，16个二级指标，三个一级指标，并且最终确定了急性ＳＴ段抬高型心肌梗死急救护理质量评价指标体系。［结论］通过本次研究所确定的指标体系具有较好的实用性、特异性、可靠性和科学性，在临床上救治急性ＳＴ段抬高型心肌梗死患者时可将其作为一种工具来评价所实施的护理措施的质量。
关键词：德尔菲法；评价指标；单病种；急救；护理质量；心肌梗死；急性ＳＴ段抬高型心肌梗死
在医院的日常管理工作中，护理质量管理是相当重要的一部分，而在护理质量管理中护理质量评价又是最基本的手段，护理质量评价能否正常开展以及开展质量如何直接关系到医院的服务质量［１－２］，医院接待患者的窗口就是急诊科，患者来医院就诊大多数是首先进入急诊科，因此对于整个医院而言，整体护理质量直接受到急诊科所开展的急救护理质量的影响，甚至有决定性的作用。近年来随着时代的发展和人们生活方式的改变，急性心肌梗死（ａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＡＭＩ）在医院就诊人数中所占比例越来越大，其病死率和患病率日益增加［３－４］，在衡量医院急诊工作质量的时候，急诊科在救治急性心肌梗死患者时所采取的急救措施的质量是重要标准之一。临床上常将急性心肌梗死分为两种类型，分别为非ＳＴ段抬高型（ｎｏｎＳＴ－ｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＮＳＴＥＭＩ）和ＳＴ段抬高型心肌梗死（ａｃｕｔｅＳＴ－ｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＳＴＥＭＩ），其分类依据主要是根据心电图检查结果是否有发现ＳＴ段抬高，其中ＳＴ段抬高性心肌梗死患者在救治过程中要求更为严格，需要在首次医疗接触后90分钟内并且发病不超过12小时内进行冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）［５］，并且为了保证所实施的冠状动脉介入治疗的实效性，该治疗措施需在急诊科进行，并且目前在临床上还没有特异性指标来评价ＳＴ段抬高型心梗死患者的急救护理质量，在此背景下，我院收集了国内外有关ＳＴ段抬高型心肌梗死患者的护理相关文献，并以此为基础展开分析，最后构建出具有特异性和科学性的评价指标来评价我国对ＳＴ段抬高型心肌梗死患者所实施的急救护理质量，并且为构建评价其他病种急诊护理质量的指标体系提供参考，现对本次研究作出如下报告。
１研究方法
１．１专家选择
本次研究共选择了29名咨询专家，所有专家均是来自于我省的护理管理专家或急救护理专家，专家入选标准如下：（1）自愿参与，依从性好，有浓厚的兴趣参与本次研究，能够积极配合研究人员开展本次研究；（2）学历不低于本科；（3）相应的技术职称不低于中级；（4）工作经历丰富，长期从事心内科临床工作或急诊工作，工作时间不低于20年，或至少具有五年以上科研或护理管理工作经验，或至少具有十年以上的急救护理的丰富工作经验，（5）长期工作单位级为三级甲等医院。
１．２方法
１．２．１成立研究团队
首先从我院急诊科挑选七位优秀医护人员组成研究团队，该研究团队除了日常的工作外主要负责组织开展本次研究，在本次研究中所涉及到的有关结果的汇总分析，向有关专家发放和回收咨询问卷，制定专家咨询问卷，选择咨询专家等工作均由该研究团队完成，该研究团队的成员包括3名护理硕士研究生，2名副主任护师，1名护士长以及1名急诊科主任。
１．２．２制定初稿
本次研究的理论指导依据为Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的经典三维质量评价理论［６］，即“结构－过程－结果”（ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ－ｐｒｏｃｅｓｓ－ｏｕｔｃｏｍｅ，ＳＰＯ），在此理论的指导下收集相关循证证据，例如查阅近六年来相关文献，所用的关键词包括，质量评价、急救护理、急诊冠状动脉介入治疗、ＳＴ段抬高性心肌梗死等，查阅过去我院的病历资料，收集我院急诊科近五年来收治的ＳＴ段抬高型心肌梗死患者的病例，在此基础上制定出咨询问卷进行第一轮专家咨询。该问卷共由三个部分组成，详情如下：（1）问卷说明：包括研究者联系方式、填表说明、研究意义、研究目的以及研究背景等。（2）主体内容：该咨询问卷共包括39个三级指标，15个二级指标，3个一级指标。专家在收到咨询问卷后按照Ｌｉｋｅｒｔ５级评分法［７－８］独立判定其中的各项指标的重要程度，判定结果共分为五种情况，分别为非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要，并对每个判定结果赋予对应的数值进行量化分析，得分分别为５分、４分、３分、２分、１分，其重要程度越高，所对应的分值也就越高。并且该问卷中设置有开放性题目，由专家独立填写，也可不填，主要是用于收集专家的其他意见，例如对于该问卷中需要增加、删除或修改的条目以及修改的具体意见等。（3）专家情况调查表，该部分主要用于收集所咨询专家有关的资料，包括专家对咨询内容的熟悉程度、专家判断依据自评以及专家基本情况。本次研究中所咨询的专家自我评价是否熟悉本次研究所发放的咨询量表中涉及的有关具体内容，这就是所谓的专家对咨询内容的熟悉程度［９－１１］，自评结果包括不熟悉、一般熟悉、比较熟悉、熟悉、很熟悉，并对不同熟悉程度进行赋值来进行量化分析，所对应的分值分别为，０．２分、０．４分、０．６分、０．８分、１．０分，熟悉程度越高所对应的分值也就越高。专家判断依据又分为四个部分，分别为直观选择、国内外研究影响、理论分析、实践经验，每个部分分为三个程度，对每个部分每个程度进行赋值来进行定量分析，所对应的分值分别为（０．１分、０．１分、０．１分）、（０．１分、０．１分、０．１分）、（０．３分、０．２分、０．１分）（０．５分、０．４分、０．３分）［９－１１］。专家基本情况包括工作年限、专业领域、专业职称、职务、学历、年龄、性别等。
１．２．３各级指标入选标准
本次研究所制定的指标入选标准，均是在参照有关研究的基础上制定得出，详情如下：（1）第一轮咨询后：经过第一轮咨询后所筛选进入第二轮咨询的指标必须同时满足变异系数（ＣＶ）低于０．３分且重要性赋值均数大于３．０分的原则［１２］，按照该原则决定某指标应该保留还是删除，对于保留下来的指标还需要根据专家的意见，通过研究小组开会讨论，对各方面进行综合分析后，决定是否修改以及修改结果，若有专家提出需要增加某项指标，同样也需要经过小组讨论和综合分析，最后对结果进行汇总整理，制定出新的咨询问卷用于第二轮专家咨询。（2）第２轮及之后的专家咨询后：所保留的指标必须同时满足变异系数不低于０．２５、重要性赋值均数不低于３．５分［１３］，这样做的目的主要是为了确保研究结果的可信度。
１．２．４专家咨询和反馈
在本次研究中，咨询问卷的发放和回收由项目负责人完成，发放或回收的方式包括有电子邮件和面对面访谈，并在专家填写咨询问卷的过程中提供必要的指导，从而提高问卷的有效性。咨询问卷回收时间是在问卷发放后的第七天。在第一轮咨询问卷全部回收完成后由研究团队成员对问卷进行整理和统计分析，并组织所有研究小组成员进行开会讨论第一轮咨询结果，从而确定出第二轮专家咨询问卷的具体内容。本次研究在进行了第二轮专家咨询后意见趋于统一，可得出研究结果，从而未进行第三轮专家咨询。
１．２．５统计学方法
本次研究中数据的整理和录入采用双人复核的方式完成，并录入Ｅｘｃｅｌ表格，数据的统计学分析采用统计学软件ＳＰＳＳ２０．０，统计分析方法为卡方检验，结果均以均数±标准差（±s）的形式表示，检验水准均为ɑ=０．０５。采用权威系数来描述专家的权威程度，采用提出意见的专家比、有效率和回收率来反映专家的积极性；采用Ｋｅｎｄａｌｌ协调系数（Ｗ）来描述专家的协调程度。
２结果
２．１专家一般情况
本次研究咨询专家共包括２９名，其中有１４名具有中级职称，占比为４８．２８％，１０名具有副高级职称，占比为３４．４８％，５名具有正高级职称，占比为１７．２４％；有１９名专家为本科学历，占比为６５．５２％，１０名专家具有硕士或硕士以上学历，占比为３４．４８％；７名专家为护士长，占比为２４．１４％，４名专家为科护士长，占比为１３．７９％，２名专家为护理部主任，占比为６．９０％）；６名已工作超过２０年，占比为２０．６９％，１３名专家已工作１６年～２０年，占比为４４．８３％，１０名专家已工作１０年～１５年，占比为３４．４８％；３名专家从事护理管理工作已超过２０年，占比为１０．３４％，２名专家从事护理管理工作１６年～２０年，占比为６．９０％，６名家从事护理管理工作１１年～１５年，占比为２０．６９％，２名专家从事护理管理工作５年～１０年，占比为６．９０％。
２．２专家积极性
在本次研究中采用提出意见的专家比、有效率和回收率来反映专家的积极性［１４］。本次研究中专家咨询共进行了两轮，在第一轮专家咨询中，有效回复咨询问卷的专家数共２５名，问卷的有效回收率为８６．２１％，其中有两名专家未提出相应的修改意见，其余的２３名专家均在开放性题目中提出了自己的修改意见，所占比例为９２．００％；第二轮专家咨询仅对第一轮专家咨询中对咨询问卷作出回复的２５名专家发放咨询问卷，所有问卷均及时回收，未出现无应答问卷，问卷的有效回收率为１００．００％，有六名专家提出了修改意见，所占比例为２４．００％。
２．３专家权威程度
采用权威系数（Ｃｒ）来描述专家的权威程度，专家权威程度的决定因素包括两个方面，分别为专家对该问题的熟悉程度（Ｃｓ）和专家对问题做出判断的依据（Ｃａ）［１０，１４－１５］，权威系数等于专家对该问题的熟悉程度和专家对问题做出判断的依据的平均值。结果发现在本次研究中第一轮专家咨询中专家的权威系数为０．８６，第二轮专家咨询中专家的权威系数为０．８７。
２．４专家意见的协调系数及显著性检验（见表１）
２．５两轮函询过程中建议内容及处理
第一轮专家咨询后问卷的修订以及结果的整理:（1）经过对第一轮专家咨询结果进行整理后发现无需对一级指标进行修改，所有专家意见较为统一。（2）对于二级指标有三条需要修改，两条新增指标，这五条指标均是对第一轮专家咨询结果整理后，根据专家意见完成。其中新增加的两条分别为ＳＴ段抬高型心肌梗死急救效果评价和护理管理体系中的内容，以“满意度”替代原来的“病人满意度”，急诊科医护人员对急性ＳＴ段抬高型心肌梗死患者进行急救时不仅需要考虑到患者的满意度，同样不能忽视的是医护人员对急救护理工作的满意度，因为在这个急救过程中团队协作非常重要，要求医护人员配合较为默契，因此有专家建议作出如上的修改。在二级指标中“病人排便依从性”“病人饮食依从性”及“病人活动依从性”需要删除，同时用三级指标“健康教育”进行替换。（3）对三级指标咨询结果进行整理后发现，有多位专家提出修改意见，共包括１２条指标。具体是将组织成立循环监测小组，建立相应的考核及培训制度，并有有相关人员完成对该循环监测小组的管理工作这三条指标增加到结构质量管理中。在过程质量中同样需要添加一些新的指标，包括采取相应的措施协助患者解决排便困难或预防排便困难，有饮食保健具体要求指南，有督导及检查，向患者及家属开展健康教育，使其了解活动与体位的具体要求，并且加大检查和督导力度。结果质量中增加或修改的指标如下：有四项三级指标需要删除，包括“出现药物外渗有分析讨论”“出现院内感染有分析讨论”“病人转运目的知晓率”“转运人员到位”；一项指标需要修改，即以“病人进门到球囊扩张时间（ＤＴＢ）低于９０ｍｉｎ者所占比”替换原来的“９０ｍｉｎ内实施ＰＣＩ率”；同时增加一项指标，即“ＤＴＢ低于９０ｍｉｎ者所占比”。根据第一轮专家咨询结果，经过研究团队开会讨论，修改各级指标。第二轮专家咨询后问卷的修订以及结果的整理:在回收的所有问卷中仅有一位专家对三级指标提出修改意见，即新增两条三级指标，分别为“出现护理不良时间有处理、分析”“安全转运率”。经过研究团队开会讨论后认为该修改意见合理，并将该修改意见整理后纳入到最终评价指标中，同时对整个指标体系进行整理，对其中某些指标的表述方式进行了调整。
２．６构建ＳＴ段抬高性心肌梗死患者急救护理质量评价指标体系
本次研究中共进行了两轮专家咨询，研究小组对咨询结果进行整理和分析后对最初的指标体系进行了调整，最终形成了一个完整的指标体系，专门用于评价对ＳＴ段抬高性心肌梗死患者进行的急救护理质量，该指标体系共包括４８个三级指标、１６个二级指标、３个一级指标，详情见表２。
３讨论
３．１咨询结果的可靠性及科学性
本次研究中在构建ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救护理质量评价指标体系前研究小组成员在网上查阅了有关ＳＴ段抬高型心肌梗死患者近十年内所发表的相关文献，收集了我院2013年1月至2018年1月期间急诊科收治的232例ＳＴ段抬高型心肌梗死患者的病历资料，并进行整理和分析，最后由研究小组开会讨论得出指标体系的初稿。本次研究中采用专家评价法进行函询，使用该研究方法进行研究的过程中专家选择十分重要，直接关系到研究的成败，因此研究小组开会集中讨论有关专家选择问题，并最终制定出了专家入选标准，要求所有专家必须在专业领域工作超过十年，包括护理管理，临床护理和医疗卫生领域，最终入选的专家中共有１５名具有正高级职称，这样保证了入选专家具有丰富的临床经验，并且具有较高的知识结构。在本次研究中共进行了两个专家咨询，在两轮专家咨询中问卷基本上得到及时回收，问卷有效回收率均超过８５％，并且无论是在第一轮专家咨询还是在第二轮专家咨询中，权威系数均超过了０．８０，远远超过了可接受的权威系数系数要求，通常要求权威系数不低于０．７０［１６］，说明在本次研究中所选择的专家具有较高的权威程度。在对第二轮咨询结果进行分析后发现，所有指标的重要性评分波动较小，均介于３．５２分～５．００分之间，所发放的咨询问卷中各指标的变异系数均低于０．３，这充分说明了在本次研究中专家的意见趋于统一，集中程度较高；查阅相关文献后发现，采用专家评价法进行研究时，除了第一轮专家咨询外，第二轮及以后的专家咨询肯德尔系数波动范围应该介于０．３～０．５之间［１７］。在本次研究中协调系数波动较小，在第二轮专家咨询中介于０．３０５～０．５６５之间，经统计学分析后发现Ｐ值均小于０．００１，这说明本次研究结果可取，所有专家具有较好的协调性。此外本次研究也是根据《２０１５急性ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［５］中的相关要求进行的，该指南是由中华医学会心血管病学分会制定发布的，并且在研究过程中始终坚持客观性和可操作性的原则，每一步均是按照质量控制要求完成，同时充分结合了多年的临床经验，在此基础上制定出了ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救护理质量评价体系，使得在在临床工作中评价ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救护理质量时应用该指标体系具有较好的科学性。
３．２构建ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救护理质量评价指标体系的必要性
目前所开展的各项临床工作和护理工作并不完美，仍然存在一些薄弱环节，为了帮助医护人员发现这些薄弱环节，就需要建立急救护理质量评价指标体系，从而减少不良事件的发生，从根本上解决护理问题，这也是解决护理问题最彻底的方法，使得ＳＴ段抬高型心肌梗死患者在入院后可以接受更好的护理服务，有效促进提升医院整体护理质量。
３．２．１体现ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救的实用性和特异性
在我国临床护理工作中，目前评价ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救护理质量的方法是终末质量，即以最终患者康复效果为评价指标，评价方式存在较大的缺陷，一旦患者出现一些不良事件将无法找出护理服务中的薄弱环节，很难追踪出导致该事件的原因，这样必将导致无法及时进行ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救护理质量管理。因此我院开展了本次研究，旨在构建ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救护理质量评价指标体系。本次研究中所示制定的指标体系是按照结构－过程－结果评价模式建立起来的，该指标体系包括了过程指标和结构指标两个方面，因为这两个方面直接关系到急救护理质量的好坏。过程指标包括转运及时性、遵医嘱用药、建立静脉通道、描记心电图等护理内容，并且充分结合最新的ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救指南中的具体要求，明显减少了患者等待接受ＰＣＩ治疗的时间，特别注重把控时间节点，充分考虑了ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救的特异性，以分钟为单位计算急救所用时间。结构指标同样包括多个方面，例如成立循环系统学术小组、建立ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救流程、培训医护人员，使其充分掌握有关ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救相关知识，包括异常心电图处理和识别能力、急救仪器的使用、掌握ＳＴ段抬高型心肌梗死患者相关的急救技能、掌握ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救最新急救指南等。由于ＳＴ段抬高型心肌梗死患者在急救过程中时间很重要，若延误抢救时间，将会直接影响到抢救的成败，例如患者实施球囊扩张时间推迟１０ｍｉｎ，为患者实施ＰＣＩ获益率甚至将会下降达到１．１７％，最少则为０．９４％，后果就是使患者住院时间大大延长，并且出现术后并发症的可能性也会明显上升；若为患者实施ＰＣＩ手术治疗的时间被推迟，其后果将更为严重，每推迟３０分钟，ＳＴ段抬高型心肌梗死患者病死率将会至少上升７．５％［１８－１９］，在进行专家咨询的过程中，有相关专家认为应该将碘过敏实验删除，因为进行该实验不仅会增加护理工作量，而且还会大大影响救治效果，明显使患者在急诊滞留时间延长；对于其他主要取决于医生的指标或与护理工作关系不密切的指标也按照专家的建议进行了删除，例如患者及家属签署手术知情同意书的时间，心内科会诊医生到达时间达标率等。
３．２．２有利于提升医院整体形象
急诊科患者提供的护理服务质量的高低对医院的整体形象有很大的影响，因为在接待病人的时候，急诊科扮演着一个开放性创口的角色［２０］，很多患者的首诊服务均是在急诊科接受的，在评价急诊护理服务质量的时候，急救护理质量评价指标是一个重要的工具，为了提高急救护理质量，提高护理服务的溯源性，从源头上发现护理服务中的薄弱环节，改善其中存在的问题，患者发生不良事件时可寻找原因，需要建立科学合理的评价指标。目前在临床上护理人员也越来越专业化，并且具有增强的趋势，慢慢向专科专病的方向发展，调整日常护理工作来顺应护理专业化的发展趋势，开展相关研究，制定出专科病种护理质量评价指标体系，这样发展的结果会使得患者的满意度提高，患者的医疗支出减少，对于护理服务流程的优化更为有利。通过本次研究建立了ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救护理质量评价指标体系，该体系包括了结果、过程及结构质量指标，通过建立该指标体系可提供质量控制依据来促进提供优质护理服务，尤其是实施以病人为中心的护理服务更加有据可依，该指标体系强调评价护理过程，而不是传统的系统追踪或个案追踪的护理质量评价方式。将质量管理模式转变为以病人为主导的专科病种质量管理，而不是传统的横向质量管理模式，该模式是以科室管理为主导，存在着较多的缺陷，不利于实施以病人为中心的护理服务；该模式综合协调了各种因素的影响，整个护理质量管理围绕病人开展，能够有效降低医患矛盾，缓解医紧张的患关系，明显提高患者的满意度，使医院整体形象得到大幅提升。
３．２．３促进护理人才成长
建立ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救护理质量评价指标体系有助于促进培养护理人才，特别是对于年轻的护士，例如刚转入急诊科及刚参加工作的护士等，这些护理人员由于工作经验有限，所掌握的专业知识不够扎实和深刻，在工作中难免出现一定的心理负担，尤其是在急诊科，每天都会难免遇到很多急危重症抢救、多病种、快节奏及高强度的护理工作，在抢救ＳＴ段抬高型心肌梗死患者时要求更为严格，会对护理人员产生更大的压力，在如此巨大的压力之下护理人员难免会出现一些疏忽，使一些工作细节被遗忘。在本次研究中所构建的ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救护理质量评价指标体系中包含了为急诊护士开展相关培训工作，并且占有很重要的地位，并且培训的内容需根据临床工作以及相关研究成果实时更新，从而保证了护理人员能够及时学习到最新的知识，对相关知识的理解更为透彻，所掌握的技术能够与时俱进；在本次研究中还特别指出了需要组建循环系统学术小组，使得低年资护士在高年资护士的带领下，以小组的形式进行学习和交流，并将自己的工作经验与大家分享；通过建立并应用该指标体系，可以保障科室的急救药品、除颤仪等急救条件随时准备妥善，使得急诊科医护人员在抢救ＳＴ段抬高型心肌梗死患者时有规范的急救流程可以参考。除此之外在该评价指标体系中还纳入了护理管理模式，这样做可以引起医院及领导的重视，加大培养急诊护理人员的资源投入力度，这样有助于专科护士的成长以及专科护理质量的提高。
３．３评估应用时的注意事项
在遵循ＰＤＣＡ循环原理的基础上构建了ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救护理质量评价指标体系，所涉及到的指标需根据最新临床研究成果以及最新指南及时更新，并非一成不变，使得所有指标在当前循证证据下始终处于最新状态，从而保证了可以持续改进对ＳＴ段抬高型心肌梗死患者实施的急救护理质量。但是将该指标体系应用于临床工作中仍然要注意以下几点：（1）在应用过程中评估时机的把握十分重要，应该特别注意，在患者由急诊科转出的时候要及时进行结果质量评估，每周对本周内出现的相关问题进行过程质量评估，当相关临床研究成果或指南出现变化时应及时进行结构指标评估，若无变化可每季度进行评估一次。（2）在进行评估的过程中应充分考虑急诊护士的工作压力与工作精力，不可为了及时完成所有指标的评估而过度增加急诊护士的工作压力，应该将评估工作与护理人员的日常工作充分结合起来，使护理人员能更加轻松的完成工作，对于一些不必要单独评估的指标可从其他相关资料中获取，例如质控检查中了解执行情况就不需要单独登记；可从护理记录中了解患者的活动与体位的依从性指标；也不需要额外登记口头医嘱执行情况，执行情况可从口头医嘱单中统计得出。
４小结
本次研究在构建ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救护理质量评价指标体系时采用了专家评价法，本次研究具有较好的科学性，各专家的协调系数、权威程度及专家的积极性均保持在较高水平，通过开展本次研究，有效的探索了构建急诊科专科病种急救护理质量评价指标体系的道路。在临床实践中可初步应用本次研究中所构建的ＳＴ段抬高型心肌梗死患者急救护理质量评价指标体系，但是还需要通过开展大量的临床实践来检验相关指标的敏感性。
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