林敏涂远荣赖繁彩陈剑锋林剑波（福建医科大学附属第一医院胸外科350005）
【摘要】目的探讨不同部位放置胸腔闭式引流管治疗气胸（液气胸）的疗效。方法选择2008年1月至2012年8月收治的气胸（液气胸）患者360例，分改良组(经腋前线第三肋间引流)208例，传统组(经锁骨中线第二肋间引流)152例，进行对照研究，评价引流效果，术后疼痛程度、引流管堵塞或脱落情况，及随后可能的胸腔镜手术切口再利用等。结果两组病例均手术成功，引流满意。改良组术后疼痛评分低于对照组(P<0.05)，两组术后引流管堵塞或脱落情况的发生例数改良组低于传统组(P<0.05)。结论采用腋前线第三肋间改良胸腔闭式引流，操作简单，疗效可靠，术后疼痛更少，符合爱伤及美容观点，值得推广应用。
【中图分类号】R561.4【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）29-0276-01
胸腔闭式引流经典的位置是锁骨中线第2肋间，但该引流孔疤痕在胸部明显位置缺乏美学观点，更重要的是在后期可能的胸腔镜肺大泡切除术中很难作为操作孔，增加病人创伤。自2008年1月至2012年8月，我科采用经腋前线第三肋间改良胸腔闭式引流术治疗创伤性或自发性气胸208例，并与同期传统位置引流152例对比，效果满意，现将报道如下：
1.临床资料
1.1一般资料
改良引流组208例，其中男性113例，女性95例，年龄8-83岁，左侧89例，右侧119例。传统引流组152例，其中男性83例，女性69例，年龄7-86岁，左侧66例，右86例。所有病例引流前均胸部X线片或CT显示肺被压缩30%以上，部分病例合并少量胸腔积液（血）。
1.2方法
所有病例引流操作均在病床边。传统组按照常规方法实施手术。改良组术前准备同常规手术方法，患者平卧或半卧位，患侧上肢适当外展显露腋下区域，切口选择在腋前线胸大肌外侧缘，切开皮肤皮下组织后经第三肋间分离肋间肌进入胸腔，向胸顶方向置入引流管，接水封瓶后观察有气泡溢出，水柱波动好说明置管成功，缝合切口妥善固定引流管。注意保持胸腔引流管通畅，无气体引出或拍片检查证实肺复张后行胸部CT检查，结合全身性情况决定是否进一步胸腔镜手术治疗。
1.3术后疼痛评价
采用视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)[1]，于术后24评价术后疼痛。疼痛评分方法为：先在白纸上划一条长10cm的水平线。线的最左端表示无痛，最右端表示极度疼痛，从左向右疼痛逐渐加重。患者根据疼痛的程度，在线上做记号，测量记号到线左端的长度(单位：cm表示)。
1.4统计学分析
统计软件采用SPSS17.0进行均数t检验及卡方检验，以P<0.05认为有统计学意义。
2.结果
两组所有患者均一次引流成功，手术时间5-20分钟，两组操作时间和难度没有明显差别。改良组术后疼痛评分3.0±0.9cm低于传统位置组3.8±1.2cm(P<0.05)。术后引流管堵塞或脱落情况的发生改良组8例，传统组15例，实验组低于对照组(P<0.05)。改良组166例引流后行胸腔镜下手术治疗，引流口均可作为手术操作孔，术中操作方便。传统位置组124例随后行胸腔镜下手术治疗，只有18例引流孔术中作为辅助操作孔，且操作很不方便。
3.讨论
胸腔闭式引流术是治疗气胸的一项最常用的、简单易行的、重要治疗手段，特别是肺压缩30%以上的气胸[2]。近年胸腔镜技术的发展，对于反复发作的原发性自发性气胸、气胸经胸腔闭式引流术后破口不愈合或有明显肺大疱者，应积极手术治疗，胸腔镜下手术是首选方法[3,4]。传统锁骨中线第二肋引流虽然引流满意，但进一步的胸腔镜手术因为上肢上抬后引流管口皮肤移位明显，其位置也不适于胸腔下手术，往往需要另行打洞作为操作孔，造成病人损伤加大，2008年开始我们选择腋前线第三肋间进行引流，改良的结果完美的解决了这一问题，且具有以下优点：
①改良切口仅需穿过较薄的前锯肌和肋间肌对初学者手术操作更容易，传统切口需通过过胸壁肥厚的胸大肌、胸小肌相对困难。
②引流更可靠，疼痛更少。传统切口胸管垂直置于胸腔内，与肺垂直接触。改良切口可沿着肺的弧度向上、下、前、后任一方向置管，可兼顾气体及液体的引流。术后X线胸片证实引流管斜行向上，平躺时刚好位于胸腔最高位，同时管与肺呈侧壁接触，避免肺损伤和胸膜疼痛，两组VAS疼痛评分差异具统计学意义。
③传统切口活动上肢时胸大肌收缩运动使引流管活动度大，容易造成引流管脱落，改良引流管移动度较小。
④改良引流切口位于腋下更方便患者活动，且瘢痕隐蔽符合美容观念。
因此，我们认为不论是气胸还是液气胸，采用腋前线第三肋间改良胸腔闭式引流，操作简单，疗效可靠，术后疼痛更少，符合爱伤及美容观点，值得推广应用。
参考文献
[1]WewersME,LoweNK.Acriticalreviewofvisualanaloguescalesinthemeasurementofclinicalphenomena.ResNursHealth.1990.13(4):227-36.
[2]AguinagaldeB,ZabaletaJ,FuentesM,etal.Percutaneousaspirationversustubedrainageforspontaneouspneumothorax:systematicreviewandmeta-analysis.EurJCardiothoracSurg.2010.37(5):1129-35.
[3]ShaikhrezaiK,ThompsonAI,ParkinC,StamenkovicS,WalkerWS.Video-assistedthoracoscopicsurgerymanagementofspontaneouspneumothorax--long-termresults.EurJCardiothoracSurg.2011.40(1):120-3.
[4]RamicN,KrdzalicG,MesicD,AljicZ,MusanovicN.Video-assistedthoracoscopicsurgeryforspontaneouspneumothorax.MedArh.2010.64(1):22-4.