许贤德1许贤利2季明1饶大勇1(1南京市第一医院集团泗洪县分金亭医院223900;2北京军区司令部门诊部100144)
【摘要】目的探讨美托洛尔与贝拉普利在联合治疗老年慢性充血性心力衰竭过程中的疗效。方法选择120例老年慢性充血性心力衰竭（CHF）患者，随机分为对照组和治疗组，对照组应用强心、利尿、扩血管药物治方，治疗组在应用强心、利尿、扩血管药物基础上加用贝拉普利和美托洛尔，均从小剂量开始，两组对照比较治疗前后静息心率，6min步行试验，LVEF等临床指标变化，评价贝拉普利与美托洛尔联合应用治疗老年慢性充血性心力衰竭的疗效和安全性。结果贝拉普利与美托洛尔联合应用在改善老年慢性充血性心力衰竭患者的心功能上较对照组明显有效。结论美托洛尔与贝拉普利联合应用可明显改善患者心脏功能，提高患者生存质量。
【关键词】心力衰竭老年美托洛尔贝拉普利
老年性充血性心力衰竭是内科常见病，多发病、其预后差，病死率高，患者生存质量下降，需要长期药物治疗．我院心内科2010年1月—2011年6月收治120例65岁以上的老年充血性心力衰竭患者，随机分为治疗组和对照组，对照组常规应用抗心衰药物治方，治疗组在常规抗心力衰竭药物基础上加美托洛尔和贝拉普利取得了较好疗效，现报告如下。
资料与方法
1一般资料120例慢性充血性心力衰竭（简称心衰）患者中男性65例，女性55例，年龄65岁～86岁。其中冠心病合并心衰者100例，高血压性心脏病合并心衰者15例，扩张型心肌病合并心衰者5例。患者多因劳累、呼吸道感染，自行停药等诱发心衰加重，入院时心功能（NYHA）分级：Ⅱ级40例，Ⅲ级65例，Ⅳ级15例；心率60-122次/分；血压90-170/60-100mmHg;血肌酐59～190umol/L.两组患者分别为随机选择，分为对照组62例，治疗组58例；排除心动过缓、支气管痉挛疾病、二度以上房室传导阻滞、双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞225umol/L、血钾＞5.5mmol/L、ACEI类药物过敏、收缩压＜90mmHg的患者。诊断标准：所有入选病例，根据病史、体征、X-ray、心脏超声等检查确诊为心力衰竭，并按NYHA心功能分级对入选患者心功能进行分级。
2．方法
2.1治疗方法
对照组：常规强心、利尿、扩血管等药物治疗。
治疗组：在常规强心、利尿、扩血管等药物治疗基础上，加用贝拉普利5mg，晨起早饭前服用，1次/日，以后视病情逐渐增加，可达20mg/日，待患者心力衰竭稳定后加用倍他乐克，从小剂量开始，每次6.25mg，口服,2次/日，每周可调整一次用量，最大剂量为25mg，2次/日，疗程4-8周。
2.2观察指标观察治疗前后静息心率、血压、6min步行变化及药物不良反应。
3．统计学方法计量数据以X+S表示，对照组与治疗组各指标比较采用t检验，以P＜0.05为差异有显著意义。
结果
1.治疗组与对照组比较，可见治疗组的6分钟步行距离明显改善（P＜0.05）；左室射血分数（LVEF）明显增加（P＜0.05）见表1。
表1对照组与治疗组各指标比较（X+S）
注：与对照组比较*P＜0.05
2.不良反应患者血压、心率有所下降，但均在正常范围，有15例患者出现轻微干咳症状，可以耐受。
讨论
通过以上疗效观察可见，美托洛尔与贝拉普利联合治疗老年人心力衰竭能显著改善心功能，增加6min步行距离，提高LVEF，其心率，血压可出现下降，但仍在正常范围，极少数患者出现轻微干咳症状，可以耐受。慢性充血性心力衰竭（CHF）的发生和发展与多种病理生理机制有关，其中一项重要的机制是与体内神经体液因素过度激活有关[1]。肾素一血管紧张素─醛固酮系统（RAS）的激活又通过血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）起作用，AngⅡ过度激活血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ型（AT1受体）,增加心肌基质细胞内金属蛋白酶的表达，引起心肌细胞肥厚，胶原沉积和心肌纤维化，促进细胞坏死和细胞凋亡；产生和释放过氧化物，引起氧化应激反应。贝拉普利通过抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），逆转心室肥厚，延缓心力衰竭发展，并可抑制缓激肽的降解，提高缓缴肽水平，抑制醛固酮的释放，从而改善心功能[2]，同时，由于贝拉普利和倍他乐克有降压作用故应从小剂量开始，对于老年人，应定期查肾功能，电解质，注意血肌酐及血钾变化，另外，由于慢性充血性心力衰竭时RAS系统过度激活，高浓度去甲肾上腺素通过β1——受体通路使心肌细胞凋亡，心室重塑，导致心肌损伤和心功能恶化[3]。近年来，β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭已经得到公认，并有多个临床试验所证实[4]，倍他乐克通过减少去甲肾上腺素的过度刺激，抑制心肌细胞增生及过度氧化，延缓心肌细胞凋亡，通过降低外周阻力减低心肌钙超载，抗心律失常，降低心率，减低心肌收缩力，改善心肌缺血及左心室舒张功能。由于美托洛尔减低心肌收缩力，故应从小剂量开始服用，避免急性期加重心衰。总之，美托洛尔与贝拉普利联合治疗老年人慢性心衰时，应从小剂量开始，逐渐增加剂量，并调整利尿剂、血管扩张剂的用量，这样能提高患者的生活质量，改善长期预后。
参考文献
[1]陆再英，钟南山.内科学[M]第7版.北京：人民卫生出版社，2008，175～179.
[2]徐元贞.新全实用药物手册[M].第3版.郑州：河南科学技术出版社，2005，562～566.
[3]戴闺柱.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：7～23.
[4]胡大一，吴彦著.心力衰竭的现代治疗[M].天津：天津科学技术出版社，2009，200～205.