周海莲
甘肃省临夏市人民医院妇产科731100
1病历资料
患者女性，17岁，因“发现肝硬化5年，间断发热1年”于2010年11月28日人院。患者于2005年自觉右上腹稍有不适，化验肝功能正常，腹部B超提示“肝硬化”，之后开始服用中药汤剂治疗4年，右上腹不适感消失。近1年患者间断出现发热，最高体温可升至40℃，多伴有寒颤、咽痛、头痛、尿路刺激等表现，化验白细胞、血小板明显偏低，肝功能正常，尿液分析：白细胞阳性，细菌检查阳性。经“消炎、对症”治疗体温可降至正常。患者为进一步诊治遂来院。出生
时即发现右侧肾脏畸形，15年前行右肾切除术。4年前因“子宫畸形”行子宫全切手术。
家族史：父亲为慢性乙型肝炎患者。入院后查体：T36.6℃，精神可，皮肤、巩膜未见黄染，睑结膜略苍白，肝掌、蜘蛛痣阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。腹部平坦，可见手术瘢痕，愈合好。腹壁静脉曲张不明显，全腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次／分，不亢进。
入院后化验：血常规：WBC3.5×109/L、N0.49、RBC3.62×1012/L、HGB102g/L、PLT116×l09/L。尿常规：白细胞15-20个/HPF，肝功能:TBil4.9pmol/LDBil3.3pmol/L、ALT43U/L、AST29U/L、白蛋白31g/L，PT/PA12.2S/83%。乙型肝炎检查：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性。HBVDNA小于100IU/ml。腹部超声提示：肝硬化、脾大、右肾切除术后、左肾囊肿。Fibroscan:llKPa，提示肝纤维化。腹部核磁共振：门脉右支增宽，门脉主干宽约为1.4cm。肝内外胆管无扩张。脾脏增大，考虑为：(1)肝硬化、脾大；(2)右肾切除术后改变。骨穿提示：骨髓增生明显活跃，粒红两系增生明显活跃，细胞形态未见明显异常。巨核细胞多见，血小板易见：肝穿刺活检病理示：肝细胞内纤维间隔易见，纤维间隔穿插，包绕肝实质细胞，可见不典型假小叶结构，肝细胞排列尚大致有序，多数呈单层排列，汇管区内少—中等量混合性炎细胞浸润，其中可见嗜酸性粒细胞及浆细胞，未见明确界面炎，小胆管增生，部分小叶间静脉及中央静脉扩张迂曲。结论：先天性肝纤维化，考虑重叠慢性药物性肝损害；不除外重叠慢性病毒性肝炎（乙型），待免疫组化予以进一步证实。免疫组化：HBsAg阴性，HBcAg阴性，x-SMA阳性。最后诊断：(1)先天性肝纤维化；(2)肝炎肝硬化乙型静止性；(3)药物性肝损害；(4)左肾囊肿。
2讨论
先天性肝纤维化(congenitalhepaticfibrosis，CHF)，是一种少见的常染色体隐性遗传病，1954年由Grumbach首次描述，并于1961年由Kerr命名。发病年龄依门脉高压程度及有无合并肾脏病变而不同，性别差异不明显[1]。CHF临床表现分为四种类型：门脉高压型、胆管炎型、混合型、隐匿型。主要是以儿童青少年发病居多，多数患儿以肝脾肿大、呕血、黑便就诊，少数以胆道感染、尿路感染伴发热、黄疸、腹痛等就诊。先天性肝纤维化常合并肾脏疾病，一半以上患者合并常染色体隐性遗传多囊肾。越来越多的证据显示二者实际上是同一类疾病，先天性肝纤维化是常染色体隐性遗传多囊肾疾病谱的一部分。
该病例是以反复发热及泌尿系感染、白细胞减少、脾大等为主要特点，出生时即发现右侧肾脏畸形行右肾切除，少年时期发现子宫畸形并行全切手术，入院后行腹部超声亦提示左肾囊肿，应考虑存在先天性肝纤维化可能。但是在我国CHF多以门脉高压型为主，表现为上消化出血、腹水、脾肿大，食管胃底静脉曲张___________[2-3]。该患者缺乏典型的呕血、黑便、腹水等门脉高压的表现，临床症状不典型且该患者有乙型肝炎家族史，乙型肝炎五项提示HBsAg.抗-HBe、抗—HBc阳性，需考虑乙型肝炎病毒感染后肝硬化；该患者自5年前发病后开始服用中药治疗约4年，近1年因反复发热、泌尿系感染间断应用抗生素及多种药物治疗，结合病理结果，诊断为药物性肝损害。
先天性肝纤维的确诊最终依靠肝脏病理活检，但需要与乙型肝炎病毒感染导致的肝硬化、药物肝炎导致的肝硬化鉴别。乙型肝炎病毒感染导致的肝硬化是我国主要的肝硬化类型，其主要病理特点为假小叶形成，可见毛玻璃样细胞，可在假小时内散在分布或聚集成片，其中HBsAgPB性肝硬化多为大结节型，纤维间隔细，炎症轻细胞异型检出率高；药物肝炎导致的肝硬化病理表现形式多样，可见肝细胞凋亡、坏死，非特异性炎症、肝炎样病变、肉芽肿性肝炎、肝细胞脂肪变及淤胆性病变[3]；该病例病理特点为肝细胞内纤维间隔易见，可见不典型假小叶结构，肝细胞排列未出现明显紊乱，炎症表现不明显，并出现部分小叶间静脉及中央静脉扩张迂曲特征性病理改变。
本例患者临床表现复杂，无典型门脉高压表现，且同时有乙型肝炎家族史、长期服药史，临床易误诊。通过对病史、查体及肝穿刺病理结果的分析，最终该患者确诊为：(1)CHF；(2)肝炎肝硬化乙型静止性；(3)药物性肝损害；(4)左肾囊肿。先天性肝纤维尚无根治方法，对于门静脉高压症状明显者及合并巨脾、脾功能亢进者，可行门静脉分流术或断流术、脾切除、食管贲门胃底断流术等。晚期肝病或并发症严重时可考虑行肝移植治疗。本例患者此次入院以间断发热及泌尿系感染为主，通过内科用药治疗后上述情况得以纠正，该患者因未呕血、门脉高压症状不明显，遂未进行外科手术治疗。从本例吸取经验，当遇到原因不明的肝硬化患者，同时出现反复发热、泌尿系慼染、脾大且合并肾囊肿等情况时，应考虑有先天性肝纤维化可能，行肝脏穿刺活体组织检查，有助于明确诊断。
【参考文献】
[1]KamathBM，PiccoliDA.Heritabledisordersofthebileducts[J].GastroenterolClinNothAm，2003,32(3):857-875.
[2]赵新颜等36例先天性肝纤维的临床病理特点[J]．中华消化杂志，2005，25(12)：191-193.
[3]赵新颜等先天性肝纤维14例临床病理特点[J]临床肝胆病杂志，2010,26121：191-193.
作者简介（姓名：周海莲、出生年：1965、性别：女、籍贯：甘当省临夏市、职务：内二科主任、职称：内科副主任医师、最高学历：大专、研究方向：肝病）作者工作单位：甘肃省临夏市人民医院妇产科