戴雯
上海市闸北区虬江老年护理院
【摘要】目的：探讨老年护理院病房患者肺部真菌感染发病的易患因素、临床特征和治疗。方法：采用回顾性调查方法对2010年6月～2012年12月收住内科的经微生物检查证实86例继发肺部真菌感染的患者进行分析。结果：在内科病房中，由于患者长期住院,院内肺部真菌感染发生率为25%，慢性阻塞性肺疾病（51.8%）是继发院内肺部真菌感染最常见的基础疾病，长期使用广谱抗生素（96.3%）、低蛋白血症（70%）、长期使用糖皮质激素（20%）及合并糖尿病是主要易患因素。肺部真菌感染的病原菌以白色假丝酵母菌（61.1%）为主，氟康唑治疗有效率（90.2%）。结论：院内肺部真菌是呼吸系统疾病继发感染的重要病原体，而白色假丝酵母菌是院内肺部真菌感染的主要致病菌，有效的抗真菌治疗外，积极的综合治疗有助于提高真菌感染的治愈率。
【关键词】老年护理院；院内感染；真菌
真菌属于条件致病菌，只有在机体免疫功能低下或菌群失调时才引起感染。近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的长期应用，已有一些慢性病生存时间延长，各种导管介入性治疗和器官移植治疗的深入开展，系统性真菌感染的发病率不断增加，其中呼吸系统真菌感染占所有内脏真菌感染的首位。院内真菌感染者绝大多数患有基础疾病。本文采用回顾性调查的方法，对2009年6月～2012年12月内科病房内72例肺部真菌感染病例进行了临床资料、病原学分布的调查。
1.资料与方法
1.1）一般资料：2010年6月～2012年12月在上海市闸北区虬江老年护理院内科病房住院期间发生肺部真菌感染的有呼吸系统基础疾病的病例86例。其中男54例，女32例，年龄78～102岁，平均年龄88岁。
1.2）诊断标准：院内肺部真菌感染以2006年中华内科杂志编辑委员会发布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》作为依据。
1.3）疗效评定标准：痊愈：临床症状消失，肺部阴影吸收。好转：临床症状减轻，肺部阴影未完全吸收。无变化：临床症状和肺部阴影均无变化。恶化：临床症状加重，肺部阴影增多。
2.结果：
2010年6月～2012年12月我院内科住院患者中其中86例发生了院内肺部真菌感染，院内肺部真菌感染率为38%。其中确诊病例3例，临床诊断病例51例。死亡3例，死亡率为56%。
2.1）基础疾病：院内肺部真菌感染可发生在多种呼吸系统疾病的基础上，本组资料中以慢性阻塞性肺疾病（45例，占52.3%）最为多见，肺炎及哮喘分别占22.2%和11.1%。
2.2）感染的易患因素：长时间应用广谱抗生素（指静脉及口服应用广谱抗生素超过2周）82例（95.3%），最短3天，最长时间16天，合并低蛋白血症（指血清白蛋白<35g/l）52例（60.5%），长期应用糖皮质激素［指静脉或口服相当于强的松0.5mg/(kg•d)以上剂量的糖皮质激素超过2周］者16例（18.6%），合并糖尿病32例（37.2%）。此外，86例中合并2种或2种以上可能易患因素的患者74例（86%）。
2.3）肺部真菌感染的真菌类型：肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属，本组资料中酵母菌属80例（93%），其中白色假丝酵母菌53例（61.1%）。其次为曲霉菌属。
2.4）临床特征：临床表现上均可有不同程度的咳嗽、咳痰、发热等症状，有无色透明的“拉丝”样痰65例（75.6%），口腔内颊黏膜、舌表面可见白色斑点38例（44.2%）。
2.5）治疗和预后：已发生了肺部真菌感染的病例，全部接受抗真菌治疗，80例用氟康唑治疗6例用伊曲康唑治疗。86例肺部真菌感染患者痊愈或好转70例（81.2%），无变化10例（11.8%），恶化死亡6例（7%）。
3讨论：
院内肺部真菌感染可发生在多种呼吸系统疾病的基础上，其中以copd（占52.3%）最为多见，在感染的易患因素中常见的是长期应用广谱抗生素，低蛋白血症，长期应用糖皮质激素，合并糖尿病也是一个重要的易患因素。内科病房患者多为老年人，这些患者年龄大，多有反复肺部感染，呼吸道防御屏障受损，呼吸功能不全，免疫功能低下，菌群失调，另一方面可能存在糖尿病、肝肾功能不全、低蛋白血症等多种问题，由此可见，老年护理院内科病房患者长期住院,特别是有严重基础疾病的患者极易发生院内肺部真菌感染。
本调查发现，真菌中酵母菌属最多，其中白色念珠菌占61.1%，光滑假丝酵母菌占13%，其他酵母菌占20.4%，另外还发现曲菌3例。肺部真菌感染在临床表现以及胸部x线表现上无特异性，并且因多是继发感染，常与肺部原发病很难完全区分，早期诊断较困难。在原发病的诊疗过程中，出现呼吸系统症状、体征；发热、白细胞增加；应用抗生素治疗过程中，病情恶化，用一般细菌感染不能解释的病例应考虑肺部真菌感染的可能，合格的痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性的基础上结合临床可做出院内肺部真菌感染的诊断。
在治疗方面，除了使用抗真菌药物同时亦积极的控制原发病，合理选择使用抗生素，严格掌握糖皮质激素的用药指征，避免长期大剂量使用，纠正低蛋白血症，提高机体免疫功能和积极控制血糖等综合治疗，有效地提高了肺部真菌感染的治愈率。因此，在院内肺部真菌感染的治疗中，及时应用高效的抗真菌药外，积极控制原发病和易患因素的综合治疗对于提高真菌感染的治愈率同样极为重要的。
【参考文献】
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