朱建芳（中山市人民医院营养科广东中山528400）
【摘要】目的探讨恶性肿瘤患者的营养支持问题。方法统计中山市人民医院营养科2010年接诊的恶性肿瘤患者，对营养支持所采用的方式、时间、并发症、治疗前后血白蛋白，血红蛋白，身高体重指数等指标进行统计和比较。结果全年完成治疗患者172例。其中170例曾使用肠外营养，14例使用肠内营养。营养支持平均（12.66±14.65）天。治疗前后血白蛋白，血红蛋白，身高体重指数均无统计学显著性差异。结论营养支持对于帮助恶性肿瘤患者维持生命体征，减轻放化疗副作用，维持一定生存质量都有积极意义。应进一步完善和规范恶性肿瘤患者的营养支持治疗。
【关键词】恶性肿瘤营养支持临床营养
【中图分类号】R730.58【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）17-0032-02
临床营养（clinicalnutrition）是现代医学的重要组成部分。恶性肿瘤住院病人中约有85%存在营养不良[1]。营养支持被认为是肿瘤综合治疗的一部分。
1资料与方法
1.1一般资料
2010年中山市人民医院营养科接诊恶性肿瘤患者172例，其中化疗科111例，放疗科61例；男性95例，女性77例，年龄介于11?84岁，平均（56.97±13.64）岁。肺癌33例，鼻咽癌28例，食管癌19例，胃癌18例，肝癌16例，乳腺癌14例，肠癌13例，卵巢癌5例，子宫癌4例，宫颈癌4例，前列腺癌4例，其他14例。
1.2方法
采用肠外营养（parenteralnutrition，PN），肠内营养（enteralnutrition，EN）以及EN+PN。PN将多种氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、微量元素、电解质、维生素等混合成全合一（AllInOne,AIO）经外周或中心静脉输注。EN采用鼻胃管，造瘘管持续输注或分次注入以及口服等途径。
1.3观察指标
①营养指标：血清白蛋白、血红蛋白浓度、身高体重指数。②营养支持相关并发症：PN时血糖情况，导管感染，电解质情况等。EN时腹泻、呕吐、腹胀、管道堵塞等。
1.4统计学处理
使用SPSS17.0统计软件包对数据进行分析，计量资料采用t检验，得出相应项目平均值及标准差以均值±标准差(x±s)表示，P≤0.05有统计学差异。
2结果
2.1营养支持的应用：PN170例，时间1-97天，平均（12.45±14.76）天；EN14例，时间1-12天，平均（5.14±4.15）天；EN+PN6例，平均（1.00±0.00）天。总营养治疗平均（12.66±14.65）天。
2.2营养支持前后部分营养指标数据对比：营养支持前血白蛋白平均（34.06±4.62）g/L，后（32.37±4.82）g/L；血红蛋白前平均（106.88±15.80）g/L，后（100.86±15.23）g/L；身高体重指数前平均（16.65±1.24）Kg/m2，后（16.65±1.14）Kg/m2。三组数据P>0.05
2.3营养支持相关并发症情况
PN170例有164例深静脉置管。16例患者因考虑导管出现感染而需要拔管。164例病人（占96%）血糖均有不同程度升高，5例曾出现低血糖。EN过程中腹泻、呕吐、腹胀8例，占EN患者57%。14例患者中2例为空肠造瘘喂养，其余为鼻胃管，无堵塞管道情况发生。
3讨论
3.1EN与PN的应用差异
在选择营养治疗方式时，首选肠内营养已成为众多临床医师的共识[2]。20世纪70年代,国际上使用PN与EN的比例为9∶1,90年代转变为1∶9。当前营养支持途径选择的选择标准是“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”[3]。蒋朱明，陈伟等人在我国中西部大城市营养状况的调查中，得到的PN与EN的比例值为6:1[4]。国内临床营养支持仍以PN为主。本研究中，有170例患者使用PN，而EN使用者只有14例，PN：EN为12:1，远高于6:1的国内大医院平均值，更与国际上1:9的比例相反。考虑原因可能有：①本研究是肿瘤患者的研究，且仅为营养科所接诊的肿瘤患者而非全院营养支持情况的总体统计，可能由于资料源的问题带来结果的差异。②PN比例高于EN，可能与肿瘤患者的特殊性有关。放化疗造成患者进食不足，肿瘤造成消化道梗阻，患者及家属不愿承担插胃管或手术造瘘开放喂养通道，或病情不允许再次手术等。都成为不能顺利实施EN的障碍。③PN相对而言，不容易带来患者的直接不适感：如腹胀，呕吐，腹泻，营养素味道不佳等。故部分患者或家属为避免加重患者的主观感受，及护理方便等因素而选择PN。④医保费用问题。
3.2营养支持的实施问题
由于PN中含有大量的葡萄糖，即便持续输注仍有可能出现高血糖的情况，本研究中164例病人血糖均有不同程度升高，占全体PN的96%，5例曾出现低血糖，某些患者对胰岛素高敏感，也可能是PN营养液输注完毕后没有葡萄糖维持而导致低血糖的情况。曾经PN时建议首选外周静脉，但随着插管技术的提高，深静脉通道对于减少患者疼痛感，使营养液浓度更高而达到更高的能量供给方面有极大的优势。本研究中170例患者中，有164例均深静脉置管，静脉炎等置管输注过程中出现的并发症极少。故深静脉通道对于多数需PN支持的患者来说是有必要的。若涉及临床同时补液的问题，建议使用多腔导管。
3.3营养支持效果的评价
完成住院患者营养评价，评价营养支持治疗效果，事实上并不容易。体重，身高体重指数（BMI），血白蛋白，前白蛋白，淋巴细胞计数，皮褶厚度等有助于判断。但临床上，有时候要得到体重数据并不容易，且与患者出入液量，是否存在水肿等因素密切相关。身体成分测定要广泛开展目前来说并不现实。前白蛋白并非常规检查项目，淋巴细胞计数等也与患者是否存在感染，使用抗生素等因素相关。本研究提取了患者的白蛋白、血红蛋白及身高体重指数三项指标，三项指标P值均大于0.05，提示营养治疗前后三项指标均无统计学显著性差异。临床上，由于患者低蛋白及严重贫血而需输注白蛋白及红细胞的情况并不在少数，而部分患者及家属由于态度不积极而拒绝输注白蛋白及红细胞，造成指标持续偏低，故以这两项指标治疗评价营养治疗效果仍欠说服力。身高体重指数是体重与身高的比值，治疗前后平均值并无统计学差异，一方面的原因是恶性肿瘤患者由于疾病消耗等因素，即便给予营养支持，也很难达到明显增加体重的目的；另一个原因考虑与营养支持时间有关，平均患者营养治疗时间约12天，要在短期内明显改善肿瘤患者长期营养不良的状况亦不现实。合理规范的营养介入前筛查和治疗后效果评价方法仍有待研究。
参考文献
[1]Lubo?Sobotka主编.蔡威译.临床营养基础[M].2版.上海：复旦大学出版社，2002:2-3.
[2]蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养[M].1版.北京：科学技术文献出版社，2000：480-481.
[3]黎介寿.临床营养支持的发展趋势[J].肠外与肠内营养，2010，17（1）：1-3.
[4]蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东中西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查[J].中国临床营养杂志,2008,16(6)：335-337.